СОДЕРЖАНИЕ

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Какой бы характерной ни была клиническая картина при камнях мочевого пузыря, точная диагностика возможна только посредством цистоскопического исследования.

Применявшееся в прежние времена для определения камня в пузыре исследования щупом с характерным звуком удара инструмента о камень и специфического шума — шороха от трения щупа о конкремент или широко применяющаяся в настоящее время рентгенография области мочевого пузыря не может заменить цистоскопического исследования при этом страдании. Помимо своей травматичности, отрицательные данные при исследовании пузыря щупом не указывают на фактическое отсутствие камня в мочевом пузыре. В то же время и отсутствие изображения камня на рентгенограмме может иметь место при наличии в пузыре камней, не задерживающих рентгеновы лучи, чаще всего уратов, реже цистиновых и еще реже ксантиновых камней. Равным образом, путем рентгенологического исследования редко и мало убедительно выявляются так называемые “мягкие” камни, основой которых являются инкрустированные мочевыми солями сгустки крови или комки фибрина. Кроме того, даже в положительных случаях обнаружения камня в мочевом пузыре можно допустить ряд грубых ошибок, если при выборе метода лечения руководствоваться только одними данными рентгенографии. Так, за камень может быть принята инкрустированная солями распадающаяся опухоль мочевого пузыря, камни предстательной железы или камень, ущемленный в интрамуральной части мочеточника или выполняющий мешок уретероцеле. Не менее важную роль имеет хотя бы грубо ориентировочное определение химического состава конкремента. Большая или меньшая интенсивность изображения камня на рентгенограмме подвержена настолько частым случайностям, связанным с техникой рентгенографии, плотностью окружающих тканей, степенью наполнения мочевого пузыря мочой и т. д., что не позволяет в большинстве случаев высказать определенное суждение о химической структуре конкремента.

В то же время большой ошибкой было бы приступить к камнедроблению, основываясь только на данных цистоскопического исследования и не сделав предварительного рентгеновского снимка. Особое значение приобретает этот метод при цистоскопическом обнаружении камня после огнестрельных ранений мочевого пузыря, когда ядром камня может оказаться металлический осколок или осколок кости при одновременном повреждении и костей таза. Цистоскопическим исследованием удается установить причину возникновения гематурии после тряской езды, объяснить внезапные задержки мочи во время мочеиспускания, обусловленные, как выясняется при цистоскопии, одним или множественными камнями мочевого пузыря. Не менее важным представляется определение величины, формы и химического состава камня. О последнем, свидетельствует наружный вид и окраска камня. Естественно, что определяется химический состав только наружного слоя камня мочевого пузыря. Так, камни белого цвета состоят преимущественно из солей фосфатов, оксалаты окрашены в буро-коричневый цвет. Ураты же имеют ярко-желтую окраску. Это в подавляющем большинстве камни с гладкой поверхностью, плоской или яйцевидной формы. Шиповатые камни чаще всего состоят преимущественно из щавелековислого кальция. Множественные камни вследствие постоянных сокращений мочевого пузыря все время перемещаются, труся друг о друга, образуя фасетки и луночки. В некоторых случаях можно видеть результаты внутрипузырных расщеплений камня, из-за которых при цистоскопии обнаруживается слоистое строение конкремента (рис. 8).

Помимо установления наличия камня в пузыре, большое значение имеет осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря, области предстательной железы. Так, выраженные явления воспаления слизистой или наличие выступающей в полость пузыря аденомы или рака предстательной железы является прямым противопоказанием к камнедроблению. Противопоказанием к последнему являются одновременно обнаруживаемые в некоторых случаях опухоли или дивертикулы мочевого пузыря.

Таким образом, цистоскопическая диагностика не может ограничиваться только установлением одного факта присутствия камня в пузыре, но должна заключать в себе оценку всей картины заболевания в целом, что позволит выбрать и наиболее целесообразный, применительно к данному случаю, метод лечения — камнедробление (после соответствующей подготовки больного) или сечение мочевого пузыря.

Камни мочевого пузыря

Рис. 1. Множественные камни (ураты) мочевого пузыря. Видно, как из отдельных мелких гранул формируются более крупные конкременты. Слизистая пузыря нормальная.	Рис. 2. Умеренно выраженный хронический цистит. Множественные, то более крупные, то мелкие камни-фосфаты неправильной формы.
Рис. 3. Одиночный камень мочевого пузыря - оксалат. Резко выраженная трабекулярность стенки пузыря. Слизистая умеренно гиперемирована, сосуды расширены.	Рис. 4. Три больших фосфата, образующих пирамиду в мочевом пузыре. Слизистая пузыря резко гиперемирована, рисунка сосудов почти не видно. Умеренная трабекулярность стенки мочевого пузыря.
Рис. 5. Множественные яйцевидные формы камни-ураты. На несколько гиперемированной слизистой россыпи более мелких камней и кристаллов солей уратов.	Рис. 6. На отечной вишнево-красного цвета слизистой камень беловато-серого цвета, состоящий как бы из склеенных вместе отдельных камешков продолговато-овальной формы.
Рис. 7. Большой камень-фосфат в женском мочевом пузыре. Интенсивный воспалительный процесс слизистой дна пузыря с отдельными очагами кровоизлияний.	Рис. 8. Множественные смешанные камни мочевого пузыря с выраженной слоистостью. По-видимому, имело место внутрипузырное спонтанное дробление одного большого камня на несколько меньших камней.