2. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Stephen Clement, M.D., Javier Ivan Torrens, M.D., CPT, MC


1. Каковы наиболее распространенные острые осложнения сахарного диабета?


Острые осложнения диабета - это прямой результат изменений содержания глюкозы в плазме в виде гипергликемии или гипогликемии. Начальные симптомы гипергликемии - повышенная жажда (полидипсия), повышенное выделение мочи (полиурия), усталость или неясность зрения (затуманенное зрение). Если не произвести коррекцию, то гипергликемия, в конце концов, может привести к диабетическому кетоацидозу (ДКА) или некетоновой гиперосмолярной коме. ДКА и гиперосмолярная кома по традиции рассматриваются как отдельные нозологические формы. В действительности они представляют элементы патологического процесса, характеризующегося разными степенями инсулиновой недостаточности, избыточной продукцией контринсулиновых гормонов и обезвоживанием. В некоторых случаях признаки ДКА и гиперосмолярной комы могут развиваться одновременно.
Гипогликемия, еще одно острое осложнение диабета, связана с нарушением равновесия между лекарственным средством, применяемым в лечении диабета (инсулин или сульфонилмочевина), и приемом пищи или физической нагрузкой. Так как нормальное функционирование головного мозга почти полностью зависит от глюкозы, то резкое падение концентрации глюкозы в циркулирующей крови может привести к нарушению сознания, ступору или коме.

2. Что представляет собой диабетический кетоацидоз?


ДКА - это состояние неконтролируемого катаболизма, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в кровотоке. Обычно наблюдается триада ДКА - метаболический ацидоз (рН < 7.35), гипергликемия (содержание глюкозы в крови обычно > 250 мг/дл) и наличие кетонов в моче или крови. Относительная или абсолютная недостаточность инсулина сопровождается соответствующим повышением содержания контринсулиновых гормонов (глюкагон, адреналин, гормон роста и кортизол), что усиливает продукцию глюкозы печенью (глюконеогенез) и катаболизм жиров (липолиз). Липолиз обеспечивает субстрат (свободные жирные кислоты) для неконтролируемой продукции кетонов печенью. Образование кетонов ведет к ацидозу и повышению разницы между концентрациями катионов и анионов, которая почти всегда наблюдается при ДКА.

3. Что является причиной ДКА?


Любое нарушение, которое смещает равновесие между содержанием инсулина и контринсулиновыми гормонами, может неожиданно привести к ДКА. Немногие случаи ДКА встречаются у людей (в основном, преклонного возраста), у которых диабет в прошлом не диагностировался. Большинство случаев (вплоть до 80%) ДКА, тем не менее, развивается у людей с поставленным ранее диагнозом диабета из-за неадекватного введения инсулина или присоединения (наличия) сопутствующего заболевания.
Считают, что у многих больных с повторными проявлениями ДКА знания о схеме лечения инсулином недостаточны, или же они не обучены, как проверять мочу на наличие кетонов или как справляться со своим диабетом в периоды проявления болезни. Все это недостатки самолечения при диабете.
Наиболее распространенными интеркуррентными заболеваниями, которые способствуют ДКА, являются инфекция и инфаркт миокарда. Даже местные инфекции, такие, как заболевания мочевых путей или простатит, ускоряют наступление ДКА. Другие провоцирующие ДКА причины включают тяжелый эмоциональный стресс, травму и прием лекарственных средств (например, кортикостероидов, пентамидина) или гормональные изменения (например, предовуляция) у женщин. ДКА чаще всего связан с инсулинзависимым диабетом I типа. Однако он также может встречаться и у пожилых людей с инсулиннезависимым диабетом II типа, особенно в связи с серьезным интеркуррентным заболеванием.

4. Как диагностируют ДКА?


Очень важна быстрая диагностика, так как промедление может привести к повышенной частоте других осложнений и смертности. Содержание электролитов и глюкозы в сыворотке следует определять до начала внутривенного введения жидкостей любому больному, у которого возможна дегидратация. Больных с обезвоживанием всегда следует спрашивать о наличии у них каких-либо симптомов, свойственных диабету.
Признаки и симптомы ДКА проявляются в виде учащенного дыхания или дыхания Куссмауля, запаха ацетона при дыхании, тошноты или рвоты и разлитой боли в животе (наблюдается у 30% больных). Важными проявлениями, на которые следует обратить внимание при изучении анамнеза, являются симптомы инфекции, ишемическая болезнь сердца, другие возможные отягощающие факторы и схема приема инсулина.
ДКА следует заподозрить, если больной поступает с заметной гипергликемией (концентрация глюкозы > 300 мг/дл) и метаболическим ацидозом. Обычно, но не всегда, имеет место повышенная разница между концентрациями катионов и анионов (анионный разрыв) > 13 мЭкв/л. При вышеуказанной ситуации повышенное количество кетонов в крови или моче подтверждает диагноз.
Если анализ крови или мочи на кетоны отрицательный, и есть серьезные подозрения на ДКА, то следует все же начать лечение введением жидкостей и инсулина. В процессе лечения анализы крови и мочи на кетоны станут положительными. Эта "задержка" с обнаружением измеряемых кетонов обусловлена ограничением лабораторного теста на кетоны, который выявляет только ацетоуксусную кислоту. Преобладающим кетоном при нелеченном ДКА является бета-гидроксимасляная кислота. По мере лечения ДКА ацетоуксусная кислота становится преобладающим кетоном, и тест на кетоны становится положительным.

5. Как лечить ДКА?
Первый час


1. Получите данные об исходном уровне электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, анализ мочи, измерения кетонов в моче и крови, ЭКГ.
2. Получите данные анализа газов артериальной крови, если у больного одышка, или если уровень бикарбоната сыворотки крови очень низкий (мЭкв/л).
3. Начните вести карту регистрации введения жидкостей, диуреза и лабораторных данных (см. образец карты, рис. 1.7).
4. Жидкости: изотонический раствор хлорида натрия, 15 мл/кг/час (~1 л/час при массе тела 70 кг).
5. Калий: посмотрите на зубцы Т на ЭКГ. Если зубцы Т остроконечные или нормальные, то никакой необходимости в калии нет. Если зубцы Т низкие, или имеются зубцы U (указывающие на гипокалиемпю), то добавляйте 40 мЭкв КС1 к каждому литру внутривенно вводимых жидкостей.
6. Инсулин: доза в 10-20 ЕД внутривенно с последующим непрерывным введением 5-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг/час). Для капельного внутривенного вливания добавляют 500 ЕД обычного инсулина к 1 литру изотонического раствора хлорида натрия (концентрация 0,5 ЕД/мл). Вылейте первые 50 мл через трубку внутривенной системы в раковину, прежде чем подсоединить систему к больному. Пользуйтесь только обычным инсулином.
7. Выясните причину, которая спровоцировала ДКА (например, инфекция, инфаркт миокарда, и т. д.).

Рис. 1.7


Карта больного с диабетическим кетоацидозом
1 - час; 2 - артериальное давление; 3 - пульс; 4 - частота дыхания; 5 - глюкоза крови; 6 - кетоны крови; 7 - Na+; 8 - К+; 9 - СГ; 10 - НСОз"; 11 - анионный разрыв (разница между концентрациями катионов и анионов); 12 - рН газов крови; 13 - инсулин; 14 - тип внутривенно вводимой жидкости; 15 - количество; 16 - KCI (мЭкв); 17 - диурез; 18 - исследование нервной системы

Второй час


1. Определите дыхание больного, показатели жизненно важных функций, реакцию на окружающее, степень гидратации, диурез.
2. Получите повторно данные о содержании электролитов, глюкозы, количестве кетонов в моче и крови.
3. Жидкости: продолжайте введение изотонического раствора хлорида натрия со скоростью примерно 1 л/час.
4. Калий: откорректируйте добавление КС1 во вводимых жидкостях так, чтобы поддерживать содержание сывороточного калия в пределах 4-5 мЭкв/л. Следует учитывать потребность в замещении 40 мЭкв КС1 в час, так как терапия продолжается.
5. Инсулин: продолжайте введение инсулина. Если содержание глюкозы в сыворотке менее 250 мг/дл, то используйте 5-10% раствор декстрозы с солевым раствором. Скорость введения инсулина можно увеличить в два раза, если содержание глюкозы в сыворотке не уменьшается. Оптимальная скорость снижения количества глюкозы составляет 100 мг/дл/час. Не следует допускать, чтобы концентрация глюкозы в сыворотке падала ниже, чем 250 мг/дл в течение первых 4-5 часов лечения.

Третий и последующий часы


1. Обследуйте больного как сказано выше.
2. Повторите лабораторные тесты как указано выше.
3. Жидкости: регулируйте скорость вливания на основе состояния гидратации больного. Обдумайте переход на 0,45% солевой раствор, если у больного эуволемия и гипернатриемия.
4. Калий: регулируйте добавление калия в жидкости как указано выше.
5. Инсулин: продолжайте вливание до тех пор, пока имеется ацидоз. Добавьте декстрозу, если необходимо. Следите за анионным разрывом. Как только анионный разрыв станет нормальным, рН > 7,3 или бикарбонат в сыворотке достигнет > 18 мЭкв/л, больному можно ввести подкожно дозу обычного инсулина с тем, чтобы обеспечить прием пищи. Введение инсулина можно прервать через 30 минут после этой дозы. Если больной не может есть, то дайте 5 ЕД обычного инсулина, продолжайте введение раствора декстрозы и давайте дополнительно обычный инсулин каждые 4 часа, ориентируясь на концентрацию глюкозы в крови (например, 5-15 ЕД каждые А часа).

Другие лечебные меры


1. Необходимо замещать фосфаты в виде фосфата калия, 10-20 мЭкв/час в составе жидкостей, вводимых внутривенно, если исходный уровень фосфора в сыворотке менее 1,0 мг/дл.
2. Замещение бикарбоната натрия не рекомендуется, если нет иных причин тяжелого ацидоза (таких как сепсис или молочнокислый ацидоз) или рН артериальной крови очень низкий (рН < 6,9). Если все-таки используется бикарбонат натрия, то его разведите в жидкостях, вводимых внутривенно в течение 1 часа.
3. Случаи остро развившегося диабета и молодой возраст являются факторами риска в развитии отека головного мозга. Если у больного неожиданно развивается головная боль или спутанность сознания во время лечения, то необходимо немедленно (!) ввести маннитол из расчета 1 г/кг.

6. Каков прогноз при ДКА?


У молодых лиц без интеркуррентных заболеваний и при адекватном лечении ДКЛ прогноз хороший. Однако, если ацидоз тяжелый, и больной в преклонном возрасте, или же интеркуррентное заболевание серьезное (например, сепсис или инфаркт миокарда), то отмечается высокая летальность. Наличие комы или гипотермии является особенно плохим прогностическим признаком. Тщательный мониторинг жидкостей и электролитов и лечение интеркуррентных заболеваний имеют решающее значение для оптимизации исхода.

7. Что представляет собой некетоновая гиперосмолярная кома?


В 1957 году Sument и Schwarts описали синдром явного диабетического ступора с гипергликемией и гиперосмолярностью без кетоза. Со времени этого описания синдрому давали целый ряд названий, включая некетогенную гиперосмолярную кому, диабетическое гиперосмолярное состояние и гиперосмолярный неацидотический диабет. Все эти названия относятся к одной и той же нозологический форме:

  • значительная гипергликемия (глюкоза сыворотки крови > 600 мг/дл);
  • гиперосмолярность (сыворотка > 320 мОсм/л);
  • рН артериальной крови > 7,3.

Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом II типа в анамнезе или без него и всегда связан с сильным обезвоживанием. Часто имеют место полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до педель перед развитием синдрома. Пожилые люди предрасположены к гиперосмолярной коме, так как у них чаще наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Еще одна сложная проблема - изменение функции почек (обычно встречается у пожилых) - препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипсргликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукции кетопов. Уже начавшаяся гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмо-лярности, гиповолемии, шоку, и, если не лечить, к смерти.

8. Каковы признаки, симптомы и лабораторные данные при гиперосмолярной коме?


Изменение психического статуса - наиболее частое состояние, по поводу которого больных доставляют в больницу. Для того, чтобы отнести кому к гиперосмолярной, эффективная осмолярность должна быть порядка > 340 мОсм/л. Для расчета эффективной осмолярности используется следующее уравнение:

Эффективная осмолярность = 2 (Na+ + К+) + глюкоза /18

Сывороточные Na+ и К+выражают в мЭкв/л. Глюкозу сыворотки крови - в мг/дл. "Эффективная осмолярность" относится к истинной осмолярности, с которой сталкивается клетка. Так как мочевина свободно проникает через мембраны, то она не содействует этому состоянию и не используется в уравнении. Если психическое состояние больного неадекватно эффективной осмолярпости, то следует искать иную этиологию нарушения психики. Что касается выявления иных причин изменения психического состояния, то полезно пользоваться мнемоникой - АЭИПУ ТИПОП.

А = Алкоголь
Э = Энцефалопатия
И = Инфекция
П = Передозировка
У = Уремия
Т = Травма
И = Инсулин
П = Психоз
О = Обморок
П = Припадки эпилептоидные

Другие неврологические признаки, которые могут иметь место, включают двустороннюю или одностороннюю гипо- или гиперрефлексию, эпилептоидные припадки, гемипарез, афазию, положительный симптом Бабинского, гемианопсию, нистагм, зрительные галлюцинации, острую тетраплегию и дисфагию. Лихорадка не является составной частью синдрома, и если она имеется, то следует предполагать инфекционный компонент при этом заболевании. Наблюдаются также и другие физические признаки глубокого обезвоживания. Необходимо провести объективное обследование и другие тесты для выявления вероятных отягощающих факторов, таких как инфекция, инфаркт миокарда, нейрососудистые цереброваскулярные нарушения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение или лекарственные препараты.
Отличительной особенностью лабораторных данных является заметная гипергликемия (часто > 1 000 мг/дл). Сывороточный натрий часто несвойственно низкий вследствие гипергликемиии. Для ее коррекции используют следующую формулу:

Na+ с поправкой = сывороточный Na+ + 1,6* (глюкоза сыворотки - 100)/100

Другие отклонения лабораторных данных включают повышенный уровень азота мочевины крови, креатинина, гипертриглицеридемию и лейкоцитоз.

9. Как лечить гиперосмолярную кому?


После того, как поставлен диагноз, следует восполнить имеющийся у больного дефицит жидкости. Дефицит жидкости обычно большой и колеблется от 9 до 12 литров. Самым критическим моментом при возмещении жидкости является наличие средств точного и непрерывного контроля за степенью гидратации больного и ответной реакцией на лечение. При почечной недостаточности или заболевании сердца мониторинг может потребовать обеспечения центрального венозного доступа. Больному с измененным психическим состоянием обычно ставится постоянный мочевой катетер. Несмотря на существующее противоречие относительно применения изотонических или гипотонических жидкостей, авторы данного руководства рекомендуют вводить изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия со скоростью примерно 1-2 литра в течение первого часа до нормализации артериального давления. После первого часа введения характер жидкости можно заменить, руководствуясь при этом содержанием натрия в сыворотке. Если концентрация сывороточного натрия находится в пределах от 145 до 165 мЭкв/л, то следует подумать об использовании полунормального солевого раствора (0,45% раствор NaCl), чтобы восполнить дефицит свободной воды. Если концентрация сывороточного натрия ниже или выше, чем 145-165 мЭкв/л, то введение изотонического раствора следует продолжить. Рекомендуется замещение 1/2 расчетного дефицита жидкости в течение первых 5-12 часов, с восполнением на протяжении последующих 12 часов. Считают, что непрерывное внутривенное вливание инсулина, как описано при лечении ДКА, полезно для снижения содержания глюкозы с прогнозируемой скоростью. Ни в коем случае не допускается гипогликемия Восполнение других электролитов, включая калий, производится идентично схеме, применяемой при лечении ДКА

10. Каковы возможные осложнения гиперосмолярной комы?


Смертность варьирует от 20 до 80% Этот высокий коэффициент смертности приписывается большой частоте сопутствующих заболеваний или несвоевременной диагностике или лечению Сообщают, что у больных при нормальных данных обследования легких и рентгенографии грудной клетки развивается респираторный дистресс-синдром, или выявляются инфилыраты легких в процессе реанимации с введением жидкостей Причина таких изменении неизвестна, но, возможно, это сопутствующая инфекция, которая вначале не проявлялась из-за тяжелого обезвоживания организма По этой причине следует предусмотреть повторное объективное обследование и рентгенографию органов грудной клетки по показаниям в ходе лечения Сообщают и о других осложнениях - коагулопатия, панкреатит и венозный или артериальный тромбоз

11. Каковы причины гипогликемии при сахарном диабете?


Для больных диабетом, принимающих препараты сульфонилмочевины или инсулин, гипогликемия представляет собой "профессиональную вредность" лечения Особенно при диабете I типа невозможно сгладить пики и снижения еслесгвенной секреции инсулина с помощью дробных подкожных инъекций этого препарата Отлично рассчитанная схема лечения инсулином может привести к гипогликемии, когда больной даже незначительно уменьшает или отодвигает прием пищи, или физическая нагрузка превышает обычную У менструирующих женщин возможна гиполикемия во время менструации в связи с резким падением продукции эстрогена и прогестерона Пожилые больные, принимающие сульфонилмочевину впервые, могут реагировать на нее тяжелой гипогликемией Помимо "несчастных случаев", наблюдаемых при лечении, у больных диабетом возможна гипогликемия в результате ряда друшх спо собствующих этому расстройств, которые представлены ниже

Причины постабсорбционной (натощак) гипогликемии

1 Лекарственные препараты особенно инсулин производные сульфонилмочевины и алкоголь
2 Критическая недостаточность органа почечная, печеночная или сердечная недостаточность, сепсис, истощение
3 Гормональная недостаточность кортизол, гормон роста или они оба, глюкагон + адреналин
4 Не р-клеточная опухоль
5 Эндогенный гиперинсулинизм р-клеточная опухоль (инсулинома),
функциональная (5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7 эктопическая секреция инсулина
6 Гипогликемии у новорожденных и детей

Из Сгуег РЕ, Gerich JE Hypog/ycemia in insulin-dependent diabetes mellitus Insulin excess and defective glucose counterregulation In Rifkm H, Porte D(eds) Ellenberg and Rifkin's Diabetes Mellitus Theory and Practice, 4th ed New York, Elsevier, 1990, pp 526-546, с разрешения

12. Какие больные диабетом больше склонны к гипогликемии?


Установлено, что у некоторых больных диабетом I типа отмечается дефект так называемой "обратной регуляции" глюкозы Когда в эксперименте уровень глюкозы в крови снижается, то в норме выделяются контринсулиновые гормоны (глюкагон, адреналин и другие). Эти гормоны стимулируют в печени гликогенолиз и глюконеогенез, приводя в итоге к обратному развитию гипогликемии. У некоторых больных диабетом I типа выделение этих гормонов ослаблено, что приводит к тяжелой гипогликемии или запоздалому выходу из гипогликемии. Эта нарушенная обратная регуляция часто связана с "гипогликемической неосведомленностью". Этот термин отражает ситуацию, при которой в сообщениях больного нет ни одного из типичных неврогенных симптомов - предвестников гипогликемии (см. таблицу ниже). Напротив, преобладающие признаки и симптомы обусловлены снижением снабжения головного мозга глюкозой - так называемые нейрогликопенические симптомы. Нарушение познавательной способности, связанное с нейрогликопенией (нейрогипогликемией), может помешать больному правильно реагировать на самостоятельное лечение гипогликемии. В результате возможны острый припадок, кома или смерть.

Клинические проявления гипогликемии

ВЕГЕТАТИВНЫЕ

Профузное потоотделение
Учащенное сердцебиение
Тремор
Возбуждение/тревога
Бледность
Гипертензия
НЕЙРОГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ

Нарушение познавательной способности
Утомление
Головокружение/обморочное состояние
Изменения зрения
Парестезии
Чувство голода
Неадекватное поведение
Очаговые неврологические расстройства
Эпилептиформные припадки
Потеря сознания
Смерть

Из Сгуег РЕ, Gerich JE: Hypoglycemia in insulin-dependent diabetes mellitus: Insulin excess and defective glucose counterregulation. In Rifkin H, Porte D (eds): Ellenberg and Rifkin's Diabetes Mellitus: Theory and Practice, 4th ed. New York, Elsevier, 1990, pp 526-546, с разрешения.

Ранее полагали, что нарушение ориентации в окружающей обстановке или нарушенние обратной регуляции в связи с гипогликемией является непредотвратимым проявлением автономной нейропатии при диабете. Однако последние исследования указывают на то, что это расстройство может быть следствием адаптации организма к предыдущим проявлениям гипогликемии. Показано, что единичный случай гипогликемии уменьшает автономные и симптоматические ответные реакции на гипогликемию на следующий день у здоровых людей и у больных диабетом I типа. Напротив, тщательная профилактика гипогликемии способствует регрессу нарушенной обратной регуляции и рестабилизирует неврогенные симптомы спустя 3 месяца. Таким образом, согласно этим исследованиям, предотвращение гипогликемии у больных без установленной автономной нейропатии может быть благотворным и способствовать обратному развитию гипогликемической дезориентации.

13. Как лечат гипогликемию?


Как только обнаружена гипогликемия, больной ее может легко лечить самостоятельно. В случае легкой гипогликемии (содержание глюкозы в крови 50-60 мг/дл), вполне достаточно 15 г простого углевода, такого как 120 г несладкого фруктового сока или недиетического безалкогольного напитка. При более выраженных симптомах гипогликемии следует быстро принять 15-20 г простого углевода и позже 15-20 г сложного, такого как тонкое сухое печенье или хлеб. Больным, которые находятся без сознания, никогда не следует давать жидкости. В этой ситуации более вязкие источники сахара (мед, глюкозные гели, палочки сахарной глазури) можно осторожно поместить за щеку или под язык. В качестве альтернативы можно ввести внутримышечно 1 мг глюкагона. Глюкагон благодаря его воздействию на печень опосредованно вызывает повышение содержания глюкозы в крови. В условиях больницы внутривенное введение декстрозы (D-50), вероятно, более доступно, чем глюкагона, и в результате приводит к быстрому возвращению сознания.
Инструкция по применению гелей, содержащих глюкозу, и глюкагона должна быть существенной частью подготовки лиц, проживающих с больными диабетом, получающими инсулин. Следует проинструктировать больных и членов семьи, чтобы они не допускали передозировки при лечении гипогликемии, особенно легкой. Передозировка ведет к последующей гипергликемии. Больных также следует проинструктировать как проводить тесты на содержание глюкозы в крови, когда это возможно, если имеют место симптомы, свойственные гипогликемии. Если такое тестирование невозможно, то лучше всего сначала начать лечение. Больных, находящихся па лечении, следует проинструктировать, чтобы они проверяли содержание глюкозы в крови перед тем, как вести машину. Если содержание глюкозы ниже, чем предварительно установленный предел (например, менее 125 мг/дл), то больному следует принять небольшое количество углеводов перед тем, как сесть за руль машины.

14. Существует ли риск развития гипогликемии при интенсивном лечении диабета?


Да, существует. У больных в отделении интенсивной терапии Американского Центра Исследований по контролю за диабетом и его осложнениями обнаружено трехкратное увеличение частоты случаев тяжелой гипогликемии по сравнению с группой, принимающей стандартное лечение. Этот потенциальный риск гипогликемии должен быть соизмерен с доказанным преимуществом интенсивной терапии в предупреждении микрососудистых осложнений. Риск гипогликемии можно сократить за счет частого контроля содержания глюкозы в крови, самостоятельной корректировки доз инсулина, приема пищи и физической нагрузки. Все это требует интенсивной подготовки по самоконтролю диабета. Риск развития гипогликемии, связанный с интенсивным лечением диабета, может быть более значимым, чем потенциальное преимущество у больных с установленной автономной нейропатней, у пожилых пли у больных, неспособных часто контролировать содержание глюкозы в крови.