49. ПРИМЕНЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АНАБОЛИЧЕСКИМИ СТЕРОИДАМИ


Homer J. LeMar, Jr., M.D.


1. Что такое анаболические-андрогенные стероиды (ААС)?


ААС - группа стероидных гормонов, производных тестостерона. Их также часто: сокращенно называют анаболические стероиды. Термин анаболические отражает их' способность поддерживать положительный азотистый баланс и вызывать прирост массы тела. Понятие андрогетые связано с тем, что эти гормоны вызывают маскулинизацию. Хотя у различных ААС варьируют упомянутые качества, все они обладают, как андрогенными, так и анаболическими свойствами.

2. Каковы некоторые биологические эффекты ААС?


Эндогенные ААС оказывают различные эффекты. Наиболее значимым является воздействие на мужскую половую дифференцировку и вторичные половые признаки, включая рост и развитие простаты, семенных пузырьков, полового члена и мошонки, рост волос на лице, лобке, груди и в подмышках, утолщение голосовых складок и увеличение гортани. AAC вызывают задержку азоТа, увеличение мышечной массы тела с перераспределением жировой клетчатки. Они усиливают продукцию кожного сала и вызывают акне. ААС также стимулируют синтез печенью свертывающих факторов и синтез почками эритропоэтина с вторичным увеличением гематокрита. Они могут играть роль в развитии и поддержании костной массы у мужчин, а также возможно обуславливают более низкий уровень ЛПВП и более высокий ЛПНП в сравнении с женщинами.

3. Каким образом ААС реализуют свои эффекты?


ААС связываются со специфическим рецептором, известным как андрогеновый рецептор. Как андрогенный, так и анаболический эффекты реализуются через общий рецептор. Андрогеновые рецепторы имеются во многих тканях, включая репродуктивные органы, скелетные мышцы, кожу, жир, гемопоэтическиб ткани, гортань и тимус. Тестостерон может связываться напрямую с андрогеновым рецептором или превращаться при помощи 5-альфа-редуктазы в дигидротестостерон, который связывается с рецептором более прочно, чем тестостерон. Какая-то часть тестостерона в периферических тканях превращается в эстрадиол при помощи фермента арома-тазы. Затем эстрадиол может связываться с эстрогеновым рецептором.

4. Почему и каким образом тестостерон модифицируется в ААС, что делает их широко используемыми в клинической практике? Каковы пути введения?


При пероральном назначении тестостерон быстро метаболизируется при первом прохождении через кишечник и печень. Эффект первого пассажа предотвращает заметное увеличение в плазме тестостерона при пероральном приеме неизмененного тестостерона. Внутримышечные инъекций немодифицированного тестостерона также не целесообразны, р связи с очень быстрым всасыванием и очень короткой продолжительностью действия.
Алкилирование тестостерона в 17-альфа положении делает ААС невосприимчивыми к печеночному метаболизму, что позволяет назначать их перорально. Этерификация тестостерона в 17-В гидрокси положении делают молекулу гидрофобной, что позволяет производить масляный раствор (с кунжутным маслом) и назначать препарат в виде внутримышечных инъекций. Всасывание замедляется, и продожительность действия yвeличkвaeтcя. Тестостерон в настоящее время также применяется и в виде пластырей. Пластырь наклеивается на кожу, и тестостерон всасывается трансдермально. Проходят испытания сублингвальные и депо-препараты. В таблице приведены некоторые ААС, применяемые в США.

Анаболические-андрогенные стероиды, применяемые в США

АНАБОЛИЧЕСКИЕ-АНДРОГЕННЫЕ СТЕРОИДЫ ПОКАЗАНИЯ
Парентеральные препараты

Тестостерона ципионат Мужской гипогонадизм
Тестостерона энантат Мужской гипогонадизм; задержка пубертата; метастазы рака
молочной железы (в кости) 1-5 лет после менопаузы
Тестостерона пропионат Мужской гипогонадизм; задержка пубертата
Трансдермальные пластыри с тестостероном Мужской гипогонадизм; задержка пубертата
Пероральные препараты

(17-альфа-метилированные)

Метилтестостерон Мужской гипогонадизм, в комбинации с эстрогенами при
постменопаузальных вазомоторных симптомах; метастазы
рака молочной железы (в кости) 1-5 лет после менопаузы;
задержка пубертата
Оксандролон Способствует восстановлению веса после обширных
оперативных вмешательств, травм, хронических инфекций, длительной терапии кортикостероидами; боль в костях при остеопорозе
Станозолол Наследственная ангиоэдема (ангионевротический отек)
Даназол Эндометриоз; фиброзно-кистозная мастопатия;
наследственная ангиоэдема
Флуоксиместерон Мужскрй гипогонадизм; задержка пубертата; рак молочной
железы, отвечающий на лечение андрогенами (рецидивирующий) 1-5 лет после менопаузы

5. Каковы показания к терапии ААС?


ААС применяются при мужском гипогонадизме, конституциональной задержке роста и пубертата, наследственном ангионевротическом отеке, эндометриозе, фиброзно-кистозной мастопатии; их прием также целесообразен при апластической и припопластической анемиях. ААС в небольших дозах в комбинации с эртрогенами применяются для лечения постменопаузальных вазомоторных симптомов. Пероральньй ААС, оксандролон, может быть рекомендован для восстановления веса пациентам после обширных хирургических вмешательств, тяжелых травм, хронических инфекций и длительной терапии кортикостероидами. ААС также могут применяться у некоторых женщин с метастазами рака молочной железы (в кости). Андрогены могут быть полезны в случае анемии при терминальной стадии почечной недостаточности, хотя в значительной степени заменяются рекомбинантным эритропоэтином. Показания к приему специфических препаратов представлены в таблице (см. вопрос 4).

6. Существуют ли какие-либо другие потенциальные варианты применения ААС?


ААС могут быть полезны пожилым мужчинам для увеличения веса и мышечной массы, профилактики потери костной массы и улучшения гематокрита. Также их можно использовать в качестве мужских контрацептивов. Оба этих направления пока находятся в области научных исследований. ААС могут потенциально применяться при многих других заболеваниях, включая тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания и прочие истощающие состояния, аутоиммунные болезни, тематологические заболевания, алкогольный гепатит, синдром Тернера (для увеличения роста) и остеопороз.

7. При каких показаниях, отраженных в вопросе 5, ААС применяются наиболее часто?


Вероятно, ни при каких. Единственной причиной частого использования ААС является нелегальное употребление для улучшения спортивных результатов или физического облика. Широко распространенное злоупотребление ААС основывается на представлениях, что их анаболические свойства улучшат ответ на физическую тренировку и приведут к увеличению веса.

8. Насколько распространено злоупотребление ААС?


Истинная распространенность злоупотребления ААС не известна. По оценкам 2-3 миллиона американских спортсменов использовали ААС. 50-80% спортсменов, занимающихся бодибилдингом, для увеличения веса и силы, по всей вероятности, применяют ААС. Их применение, очевидно, наиболее распространено среди занимающихся бодибилдингом и силовыми видами спорта, где преимущество отдается крупным и сильным спортсменам, хотя и не ограничено только этим. Поскольку ААС увеличивают гематокрит благодаря повышению продукции эритропоэтина, применять их могут занимающиеся видами спорта, ориентированными на выносливость. Не занимающиеся спортом используют ААС исключительно для улучшения внешнего вида. Исследователи выявили 5-11% распространенность использования среди студентов ВУЗов. Большинство употребляющих - мужчины, но и женщины тоже применяют ААС. Продажи андрогенов выросли на 20-30% за год в США, и лица, использующие их без медицинских показаний, очевидно, составляют значительную часть.

9. Действительно ли ААС помогают спортсменам? Каким образом?


Спортсмены и тренеры, вероятно, скажут единодушное -"да". ААС, используемые нарацне с адекватным потреблением белков и углеводов и собственно тренировками, дадут лучшие и более быстрые результаты, чем только тренировка и диета. До последнего времени не было работ, убедительно показавших существенный прирост массы и силы при применении ААС у мужчин с нормальным половым развитием, ввиду погрешностей дизайна исследований, неадекватного контроля и большого разброса данных. Недавно проведенное исследование приема мужчинами с нормальным половым развитием супрафизиологических доз тестостерона энантата в сравнении с плацебо показало достоверное увеличение размера и силы мышц, с физическими тренировками или без них. Это исследование доказало, что ААС увеличивают размер и силу мышц и могут приводить к улучшению спортивных показателей. Предположительные механизмы увеличения размеров и силы включают анаболические эффекты, связанные с повышенной задержкой азота и синтезом белка, антикатаболи-ческое действие из-за блокирования кортизола на уровне рецепторов и психологические эффекты усиленной мотивации.

10. Какие дозы применяются при попытках улучшить спортивные показатели и внешний вид?


Дозы, применяемые в этих целях без медицинских показаний, значительно выше (в 10 раз и более) терапевтических доз. Кроме того, многие препараты часто используются в так называемых комбинированных режимах. Лекарства обычно принимаются циклами в течение 6-12 недель с периодами отмены различной продолжительности, но некоторые спортсмены могут потреблять препараты длительно, год и более. Схемы могут быть комплексными со "скользящими" дозами множественных препаратов, каждый из которых подключается к циклу терапии в разное время Хорионический гонадотропин человека может использоваться в конце цикла для стимуляции функции гонад. Мало известно о точных дозах или множественных режимах, считается, что они широко варьируют. Известна некоторая эпизодическая информация, примеры дозировок даны в таблице ниже в сравйении с обычными терапевтическими дозами.

Сравнение терапевтических доз и доз при злоупотреблении ААС*

ААС ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДОЗА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ
Тестостерона ципионат 200 мг раз в 2 недели 200-800 мг в неделю
Тестостерона энантат 200 мг раз в 2 недели 200-800 мг в неделю
Оксандролон 2,5 мг 2-4 раза в день 2,5-8 мг и более в день
Станозолол 2 мг 3 раза в день, затем через день 1 раз в день 8-12 мг в день

* Дозы при злоупотреблении выявлены при эпизодических исследованиях и могут широко варьировать индивидуально. Часто комбинируют от 2 до 5 и более препаратов ААС в представленных или больших дозах, достигая даже максимальных

11. По каким источникам спортсмены получают ААС?


ААС могут поступать нелегально в США из стран, где их можно легко приобрести без рецепта. Некоторые врачи также могут выписывать эти препараты, и отдельные ААС можно получить от ветеринаров. В значительном количестве ААС представлены на черном рынке, где они могут быть фальсифицированными и представляв потенциальную опасность.

12. Какие возможные побочные эффекты применения ААС?


С применением и злоупотреблением ААС связан широкий круг побочных эффектов. ААС могут увеличивать вес в связи с задержкой жидкости. Влияния на репродуктивные органы у мужчин включают атрофию яичек, оЛйтоспермию иЛи азооспермию и прИапизм, осббенно у пожилых мужчин. Эти эффекты могут отмечаться при при еме любых ААС. Отрицательное воздействие на печень возникает преимущественно при приеме 17-алкилированных пероральных препаратов. Как примеры, можно привести хрлесттический гепатит, печеночную пурпуру (геморрагические кисты пече,ни), доброкачественные и локачественные опухоли печени. Риск сердечно-сосудистой Патологии может возрастать в связи с изменениями липидного спектра, индуцированными ААС. В большинстве явных наблюдений отмечалось снижение ЛПВП, что также имело Место в основном при приеме алкилированных перораЛйных препаратов, но также отмечалось и при парентеральном приеме больших доз эфирой Также можно увидеть увеличение числа тромбоцитов и аггрегации. Описывались инсульты и инфаркты Миокарда у занимающихся бодибилдингом, принимающих ААС. Злоупотребление ААС также приводило к изменениям поведения Наблюдались чрезмерная агрессивность, психотическая симптоматика и зависимость/синдрбм отмены. Вопрос в том, связаны ли аномалии поведения с предшествующим приемом ААС, дискутируется Во всех исследованиях по ААС изменения в поведении не отмечались, даже при исполъзовании супрафизиологических доз.
Прочие побочные эффекты включают акне, гинекомастию, благодаря ароматизации в эстрадиол, облысение по мужскому типу, обострение ночных апноэ, эритроцитоз, возможную гипертрофию простаты или рак у пожилых мужчин и случаи тромбоза при приеме супрафизиологических доз. ААС также могут вызывать изменения в структурных и биомеханических свойствах сухожилий, приводя, к повышенному риску травм. И, наконец, использование общих шприцев увеличивает риск СПИДа и гепатита.

13. Какие побочные эффекты отмечаются у женщин и детей?


Все обсуждаемые выше побочное эффекты могут отмечаться у женщин и детей. У женщин может отмечаться олигоменорея или аменорея в связи с ингибированием секреции гонадотропина. Эти побочные эффекты могут исчезать с отменой ААС. Эффекты вирилизации, включая гирсутизм, клиторомегалию, снижение голоса могут быть необратимыми. Преждевременное закрытие эпифизов с уменьшением конечного роста - дополнительный побочный эффект, возникающий у подростков, принимающих ААС.

14. Какие ААС вызывают наименьшие побочные эффекты?


Все ААС могут вызывать значительные побочные эффекты. Однако гепатотоксич-ность и нарушение липидного спектра преимущественно встречается при приеме пе-рорадьных алкилиррванных ААС. Парентеральные эфиры и пластыри безопаснее в этом отношении. Пероральный активный эфир, тестостерона андеканоат не был замечен в гепатотоксичности, как алкилированные ААС. В США в настоящее время он не применяется.

15. Что предпринято для предотвращения злоупотребления ААС?


1. Контрольный Акт по анаболическим стероидам в 1990 г. - создание перечня III по контролируемым веществам.
2. Тестирование на наличие препаратов при спортивных, роревнованиях. Рандомизированное тестирование во время тренировок также может выявить злоупотребление ААС.