Способ Шварце

Это наиболее легкий способ для молодых хирургов, потому что является естественным продолжением мастоидотомии.

1. Наружный разрез мягких тканей позади ушной раковины, отступя на 0,5 см от линии ее прикрепления. Разрез полукругом обходит раковину и простирается от уровня ее верхнего прикрепления до верхушки сосцевидного отростка.

   Рис. 58.Радикальная операция по Шварце. Со стороны antrum'а введен в аттик предохранитель Штаке (в нем нет особой надобности). Долотом снимается задняя стенка наружного слухового прохода.

2. Отслойка мягких тканей и перепончатого наружного слухового прохода. Отслойка на наружной поверхности сосцевидного отростка производится плоской стамеской, а наружный слуховой проход отслаивается тупым распатором, какой применяется при резекции перегородки носа. Отслаиваются верхняя и задняя стенки слухового прохода.

   Рис. 59. Радикальная операция по Шварце. Дальнейшее снятие задней стенки наружного слухового прохода.	Рис. 60. Радикальная операция по Шварце. Вид после снятия задней стенки наружного слухового прохода. Осталась самая глубокая часть ее - "мостик".

3. Антротомия, т.е. мастоидотомия без снесения верхушки сосцевидного отростка (если, конечно, она не поражена). Производится обычно желобоватыми долотами или стамесками (более трудная техника при склерозе кости). Антрум или патологическая, полость холестеатомы широко вскрывается, выскабливается острой ложкой или стамеской.

   Рис. 61. Радикальная операция по Шварце. Под мостик введен зонд. Остается перебить мостик.

   
   

   Рис. 62. Радикальная операция по Шварце. Мостик перебит. Обнажились слуховые косточки, которые могут быть удалены.

   
   

   Рис. 63. Радикальная операция по Шварце. Пунктиром очерчена латеральная стенка аттика, подлежащая удалению.

   
   

   Рис. 64. Радикальная операция по Шварце. Операция вчерне закончена. Остается сгладить все неровности и выступы.

   
   

   Рис. 65. Радикальная операция по Шварце. Сглаживание "шпоры".

   
   

   Рис. 66. Радикальная операция по Шварце. Выскабливание устья евстахиевой трубы.

   
   

   Рис. 67. Радикальная операция по Шварце. Выскабливание барабанной полости и остатков барабанной перепонки.

4. После широкого вскрытия антрума и ориентировки - снесение задней стенки наружного слухового прохода: производится плоским долотом. Вверху у linea temporalis долото ставится отвесно, и делается зарубка; снизу, от верхушки отростка, задняя стенка сносится стружками до верхней зарубки (рис. 58, 59, 60, 61). Снова вертикальная зарубка, и снова стружка. Общее направление пути, сделанного верхними зарубками, долгуши совпасть с верхней стенкой антрума. По мере углубления раны работа долотом производится все осторожнее, стружки все тоньше, все чаще ориентируются в положении верхней и нижней стенок антрума. Нельзя итти выше верхней его стенки (вскрывается средняя черепная ямка), и нельзя, чтобы нижний скос раны был ниже нижней стенки антрума, так как здесь можно поранить лицевой нерв. Вследствие этого особую осторожность надо проявить при снятии "мостика", т.е. самой глубокой части задне-верхней стенки слухового прохода. Снятием топких стружек "мостик" истончается максимально, затем одним ударом долота, направленного в глубину и кверху (в сторону tegmen tympani), надламывается и удаляется.

   Рис. 68. Различные способы пластики слухового прохода при радикальной операции (слева направо; разрезы указаны пунктиром); первый ряд: Stacke, Kretscbmann, Delsaux, Panse; второй ряд: Stacke, Stacke, Korner-Panse, Siebenmann; третий ряд: Siebenmann, Passow, Bruhl, Schwartze; четвертый ряд: Reinhard, Jansen, Forcelles.

5. Удаление наковальни и молоточка (рис. 62) после снятия мостика не представляет особых трудностей и производится загнутым пуговчатым зондом или крепким пинцетом. Для ориентировки полезно применение стерильной лупы в 8 диоптрий в металлической оправе. Попутно с удалением косточек удаляются грануляции и полипы из барабанной полости.
6. Снятие латеральной стенки аттика производится узким желобоватым долотом в направлении сзади и снизу, вперед и вверх. При этом все время проверяют наличие навеса латеральной стенки аттика изогнутым пуговчатым зондом. Навес этот сбивается настолько, чтобы крыша и передняя стенка аттика гладко переходили в верхнюю и переднюю стенки наружного слухового прохода (рис. 63, 64).
7. Сглаживание "шпоры", т.е. оставшейся части задней стенки наружного слухового прохода, делается при помощи плоского долота, повернутого острием к шпоре, а скосом острия кверху. Не сильными ударами молотка шпора уплощается, углы сглаживаются (рис. 65). Глубокий конец шпоры должен гладко переходить в нижнюю стенку aditus ad antrum. Впереди aditus ad antrum осторожным ударом сбивается eminentia pyramidalis. Для этого долото ставится вдоль шпоры в направлении к барабанной полости.
8. Выскабливание барабанной полости и всей раневой полости является заключительным актом костной операции. Барабанная полость выскабливается маленькой ложкой. Впереди шпоры, в области окон, лучше выскабливание не делать, так как есть опасность вывиха стремячка. Особо тщательно производится выскабливание, устья евстахиевой трубы и остатков барабанной перепонки (рже. 66, 67).
9. Пластика наружного слухового прохода производится различными способами (рис. 68). Чаще всего применяется способ Штаке с нижним лоскутом. Для этого в наружное отверстие слухового прохода вводится желобоватый зонд, пока конец не покажется в ране. Остроконечным скальпелем но зонду слуховой проход разрезается на границе между верхней и задней его стенками. Разрез ведётся изнутри кнаружи и почти до хряща раковины, но хрящ ранить не полагается. От наружной периферий разреза делается поперечный надрез книзу. По лучившийся лоскут несколько утончается и отворачивается кзади - на шпору (рис. 69).
10. Тампонада раневой полости ведется через наружный слуховой проход длинным тампоном, делается рыхло. Тампон укладывается в ране гармошкой, выполняя рану и прижимая лоскут к шпоре.
11. Швы на заушный разрез шелковые или серфины. Нижний край разреза не зашивается. В него вводят выпускник.
12. Повязка.

Рис. 69. Наиболее частый вид пластики по Штаке с нижним лоскутом.

Примечание. Начинающие отохирурги должны обязательно несколько раз проделать описанную операцию на трупе, прежде чем применять ее на больном, и должны детально познакомиться с топографической анатомией наружного слухового прохода, барабанной полости и лицевого нерва. Без этого они рискуют многими неприятностями - ранение лицевого нерва, ранение лабиринта, вывих стремячка и др.