Поясничная пункция (Punctio lumbalis - LP)

Исторические замечания (по А. П. Фридману)

В 1891 г. Квинке (Quincke) и независимо от него Essex Winter в Англии одновременно предложили люмбальную пункцию для лечения водянки мозга, а через 2 года и туберкулезного менингита. Однако ошибочно считать этот год началом развития учения о цереброспинальной жидкости (ликворология). Древние врачи Galen и Vessalius уже трактовали о жидкой среде мозга - "средоточии мыслей, чувств и воли" (речь шла о каротидах и plexus chorioideus).

В XV веке Леонардо-да-Винчи представлял себе наличие и устройство желудочков мозга. Valsalva (1666), Cotugno (1762), Haller (1766) описали наличие светлой жидкости не только в желудочках мозга, но и в пространстве между оболочками спинного и головного мозга. В 1825 г. и 1834 г. Magendie описал свои наблюдения над жидкостью человека и животных, вызвавшие большой интерес. Этот же автор в 1842 г. впервые дал название "цереброспинальная жидкость". В 1854 г. Faivre приводит детальные исследования сосудистых сплетений и их отношение к цереброспинальной жидкости; в 1855 г. вышла работа Luschka о цереброспинальной жидкости.

Через год Клод Бернар (ученик Magendie) уделяет этому вопросу особую главу в своем учебнике по физиологии и патологии нервной системы.

В 1859 г. Норре опубликовал результаты химического исследования цереброспинальной жидкости. Опубликование в 1875-1876 гг. классических работ Key и Retzius'a по анатомии нервной системы и ее "связующих" тканей снова оживили угасший было интерес к цереброспинальной жидкости. Эти работы и до сих пор не утратили своей ценности.

В 1885 г. Corning сообщил о произведенной им люмбальной пункции, и, наконец, со времени работ Quincke и Winter'a (1891 г.) начинается широкое изучение анатомии и физиологии кровеносной и ликворной систем, а также химического состава цереброспинальной жидкости. С 1910 г. учение о цереброспинальной жидкости расширяется цитологическими исследованиями, а с 1906 г., когда появилась реакция Вассермана, ряд авторов занимаются ею в цереброспинальной жидкости.

В 1908 г. предложена глобулиновая реакция Nonne и Apelt'a, дополнившая диагностику невролюеса (RW в крови и ликворе, плеоцитоз и реакция Noane-Apelt'a). Поиски новых реакций на глобулин дают в следующем году реакцию Ross-Jones, в 1910г. - реакцию Pandy, в 1916 г. реакцию Weichbrodt.

Со времени появления коллоидной реакции Lange (1912 г.) ликвородиагностика бурно развивается, появляются новые коллоидные реакции, служащие целям диагностики поражений центральной нервной системы.

В накоплении сведений о цереброспинальной жидкости сыграла большую роль предложенная Sicard'ом на животных (1919 г.), а Auer и Eskuchen (1925 г.) на людях субокципитальная пункция (цистернальная).

Комбинация люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций позволила не только получить новые научные данные о цереброспинальной жидкости, но и оценить их диагностическое и терапевтическое значение. В разработке учения о цереброспинальной жидкости приняли участие и наши советские авторы (А. Д. Сперанский, В. С. Галкин, Бабчин, Поленов и др.).

Преимущества люмбальной пункции

Совершенно не случайно, что прежде всего предложено делать пункцию именно в поясничной области. Основания для этого:
  1. Нет опасности повреждения спинного мозга, так как он заканчивается на 2-3 сегмента выше места прокола.
  2. На месте прокола субарахноидальное пространство расширяется в камеру в 2-3 см (cisterua terminalis), что дает возможность извлечь достаточное количество цереброспинальной жидкости.
  3. Легкая ориентировка: промежуток между остистыми отростками 3 и 4 поясничных позвонков, где и производится прокол, находится на уровне обоих spinae illiacae superiores (линия Jacobi).
  4. Поясничный прокол безопаснее всех других способов извлечения цереброспинальной жидкости.

Показания и противопоказания

В ЛОР-клинике поясничный прокол производится для дифференциальной диагностики абсцесса мозга и менингита, иногда с целью проверки проходимости гематоэнцефалического барьера (см. гл. II- диагностические таблицы).

Рис. 96. Иглы для люмбалъной пункции сверху вниз: Бир и Крениг игла с краном, игла Вексельмана.

С терапевтической целью - при менингитах, редко при других заболеваниях (отосклероз). Последние годы все чаще применяется сочетание прокола и выпускания жидкости с инъекцией в спинномозговой канал различных лекарственных веществ-сывороток, уротропина, стрептоцида, воздуха, неосальварсана и проч. Нередко диагностическая пункция сразу же превращается в терапевтическую, как, например, при менингите.

К абсолютных противопоказаниям относятся: свежие кровоизлияния в спинной и головной мозг, острая стадия геморрагического энцефалита и менингита, резко выраженный артериосклероз, острые и подострые стадии нефритов и прочих заболеваний, связанных с резко выраженным повышением кровяного давления, локализация опухоли (абсцесса - В. Ш.) в задней черепной ямке. В последнем случае при необходимости люмбальной пункции нужно придерживаться следующих предосторожностей:

  1. пунктировать в клинической обстановке,
  2. пунктировать должен опытный в этом деле врач,
  3. пунктировать в лежачем положении, выдерживать в постели больного сутки до пункции и 2-3 суток после,
  4. применять тонкую иглу и выпускать жидкость с исключительной медленностью но каплям (не вынимать мандрена полностью),
  5. извлекать небольшое количество жидкости 3-4 см3, возмещая ее вливанием такого же количества теплого (37°) физиологического раствора,
  6. ни в коем случае не аспирировать жидкости шприцем, если она сама не течет.

Инструментарий

Рис. 97. Манометр Фридмана для определения давления цереброспинальной жидкости. От тройничка жидкость поднимается по тонким трубочкам кверху и останавливается на каком-то уровне. Высота столба жидкости определяет давление цереброспинальной жидкости.

Существует несколько типов пуцкционных игл. Самая толстая игла Бира. Игла должна быть не короче 9 см и не длиннее 12 см, толщина 1-1,5 мм. Чем тоньше игла, тем прокол менее болезнен, но слишком тонкие и длинные иглы могут гнуться и даже ломаться. Игла должна быть с хорошо подогнанным мандреном, конец ее должен быть хорошо срезан и заточен. Хорошие иглы снабжены краном. Игла Wechselmann'a устроена по особому принципу: вместо мандрена она имеет вторую более тонкую иглу, входящую в наружную, как в муфту. Наружная игла прокалывает кожу и мышцы, а внутренняя - связки и входит в спинномозговой канал. Этим избегается внесение инфекции и связанное с ним явление менингизма, наблюдаемое иногда после прокола. Для пункции надо иметь две стерильные иглы. При неудаче прокола первой иглой, делают прокол второй иглой в соседнем сегменте. Кроме игл, при проколе имеет существенное значение прибор для определения давления в спинномозговом канале.

Приборы эти построены по типу воздушного, ртутного или водяного манометра. На рис. 97 изображен манометр, применяемый Фридманом. Он насаживается на иглу и представляет собой одну или две стеклянные трубки по 10 см, присоединяемые к игле.

Цереброспинальная жидкость устремляется в вертикальную трубку и останавливается па каком-то уровне, высота которого измеряется миллиметровой линейкой. Это начальное давление. Око равно в норме 100-160 мм Н20 в лежачем положении. Затем открывается нижний зажим, и жидкость вытекает в пробирку. По удалении нужного количества жидкости зажим снова закрывают и измеряют конечное давление. Для поясничного прокола надо иметь еще 3 пробирки: для счета форменных элементов, для бактериологического исследования или реакции Вассермана и для остальных реакций. Пробирки, иглы и прибор для определения давления стерилизуются кипячением в воде без добавления соды, так как остатки щелочи могут влиять на результат реакций.

Техника прокола. Прокол делается с соблюдением строгой асептики. Кожа спины обрабатывается бензином или эфиром, спиртом и смазывается иодом. Анестезия производится или хлорэтилом, или на месте вкола иглы впрыскивают в кожу капельку 1% раствора новокаина за несколько минут до пункции.

В ряде случаев можно обойтись без анестезии. При пункции надо иметь двух помощников: один (сестра) обрабатывает операционное поле, другой (врач) держит больного. Положение больного сидячее или лежачее на боку. В ОРЛ выгодно второе положение, так как больные большей частью тяжелые. Вольного укладывают на стол на правом или левом боку. Ноги больного сгибают и прижимают к животу, а голову нагибают к груди. Надо следить, чтобы пятки ног были на одной линии. Больной придвигается возможно ближе к оператору, так, чтобы таз больного находился на самом краю стола. После тщательной обработки операционного поля больного прикрывают стерильным бельем. Иодом наносят черту от одной spina illiaca superior к другой (линия Jacobi). Место пересечения этой черты с позвоночником соответствует остистому отростку IV поясничного позвонка или промежутку между III и IV позвонками. Здесь и производится прокол. Указательный палец левой руки ставят на остистый отросток IV позвонка. Непосредственно выше пальца вкалывают иглу. Иглу можно вкалывать не только между III и IV, но и между II и III, а в некоторых случаях между I и II позвонками. Прокол между IV и V может дать неудачу; так как здесь cisterna terminalis начинает суживаться.

Игла вкалывается в строго перпендикулярном к позвоночнику направлении и проходит следующие слои: кожу, подкожную клетчатку, мышцы, lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. flavum. Все эти связки оказывают игле значительное сопротивление вследствие своей плотности. Глубже игла прокалывает плотную dura mater, причем получается ощущение, напоминающее разрезание холста, вслед за этим - ощущение "провала". Мандрен вынимается, и вставляется прибор для определения давления (рис. 97). Определив давление и собрав нужное количество жидкости, иглу быстро извлекают, место прокола смазывают иодом и заклеивают стерильной марлей с коллодием. Глубина cisternae terminalis от поверхности кожи 4-7см у взрослого и около 2 см у детей.

Затруднения при пункции

  1. Появление острой боли в спине до истечения жидкости - значит, игла попала в тело позвонка. Следует несколько вытащить иглу назад и дать ей другое направление, несколько кверху.
  2. Стреляющие боли в какой-либо ноге указывают, что игла коснулась нервного ствола вне или внутри канала. В последнем случае из иглы появляется жидкость. Следует несколько вытащить иглу и дать ей направление в сторону, противоположную болевому ощущению.
  3. Из иглы показывается кровь, а не жидкость. Это значит, что игла попала в венозное сплетение в субдуральном пространстве или на передней стенке канала. Следует или слегка вытащить иглу, или протолкнуть ее глубже. Если жидкость все-таки не появляется, то игла извлекается совсем, а пункцию делают новой иглой на один сегмент выше.
  4. Сухая пункция (punctio sicca) указывает на слишком низкое давление в спинномозговом канале, на перерыв сообщения между верхней и нижней частями канала вследствие спаек (например, при гнойном менингите или опухолях - "субарахноидальный блок") или, наконец, при закупорке просвета иглы гноем.

При легком давлении шейных вен в нормальных условиях немедленно повышается и давление в спинномозговом канале. Это так называемый положительный симптом Queckenstedt'a. Отсутствие этого феномена может указывать на наличие спаек или опухоли в спинномозговом канале.

У опытного хирурга количество сухих пункций меньше, чем у неопытного.

Распознавание характера кровотечения

При кровянистом окрашивании ликвора надо решить вопрос, свежее ли это кровотечение из пораненного иглой сосуда или старое. При свежем кровотечении жидкость мутна, иногда со сгустками, при старом она равномерно окрашена. При центрифугировании жидкости в свежих случаях жидкость просветляется полностью, при старых жидкость окрашена в желтый или красноватый цвет. Кроме указанных, есть другие способы распознавания: спектроскопия, ряд химических реакций.

Сколько жидкости выпускать

При диагностической пункции выпускается возможно меньше жидкости, а именно:

для морфологического исследования 1 см3
для определения белка 1-2 см3
для определения глобулинов 2-3 см3
для коллоидных реакций 1-1,5 см3
для биологических реакций (RW и др.) 3-5 см3
Всего 7-11,5см3

При терапевтических пункциях с повышением давления придерживаются правила: удалять жидкость до получения нормального давления. При отсутствии повышенного давления выпускается жидкости столько, чтобы давление после пункции равнялось 60% начального давления. Однако количество выпускаемой жидкости должно быть во всех случаях строго индивидуализировано в зависимости от состояния больного во время пункции - пульс, сердце, дыхание и проч.

Иногда возможен шок даже при удалении нескольких кубиков жидкости.

Осложнения после пункции:

  1. головная боль,
  2. корешковые боли,
  3. менингизм или даже менингит,
  4. шок,
  5. Exitus.

Осложнения могут быть по вине врача: несоблюдение асептики, и по вине больного: несоблюдение указаний врача, беспокойное поведение после пункции; могут зависеть от индивидуальных особенностей организма больного. Осложнения возникают в течение ближайших 1-2 дней после пункции и держатся 2-3 недели. Смертельный исход наблюдается редко и главным образом при опухолях в ладней черепной ямке. Лечение осложнений симптоматическое. После пункции больного укладывают на 3-4 часа па живот без подушки с поднятым ножным концом кровати, затем кладут на бок (не на спину). Пункция делается натощак, накануне, слабительное, после пункции больной голодает до следующего дня.

Физические свойства нормального линкора (по А. П. Фридману)

Химический состав ьного ликвора (по А. П. Фридману)

Воды около 99%;
Твердый остаток около 1%;
Неорганических соединений 3/4;
Органических соединений 1/4;
Белок Сахар Хлориды Фосфаты Сульфаты Нитраты
0,13-0,37 0,45-0,65 0,725-0,740
(а в крови 0,5-0,6)
0,15-0,20 0,28-0,62 0,5-1,0
Карбонаты Кальций Калий Натрий Отношение K:Na Магнезия
1,02-1,09 0,46-0,68 0,147 0,2-0,3 1:31
(в крови 1:17)
0,14-0,35
Мочевина Мочевая кислота Общее количество азота Молочная кислота Лецитин Холестерин
0,3-2,0 0,073 0,197 0,3-1,3 0,22 0,002-0,007


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15

[к оглавлению]