Субокципитальная пункция (цистернальная - Zp)

Рис. 98. Топография cisternae cerebellomedullaris: 1 - Sinus rectus; 2 - Falx cerebelli; 3 - Protuberantia occipitalis; 4 - Membrana atlantooccipltalis; 5 - Tuberculum posterius atlantis; 6 - 4-й желудочек; 7 - Foramen Magendie; 8 - Cisterna cerebelloma dullaris; 9 - Canalis centralis; 10 - Cavum subarachnoidale. Пункция cisternae cerebellomedullaris по Eskuchen'y; A1 - первое положение иглы. A - второе положение иглы (по Rskuchen'y из Фетисова).

Анатомические замечания (рис. 98). Затылочная мускулатура состоит из 3 слоев: поверхностный - m. trapezius, средний слой mm. splenius capitis et cervicis и semispinalis capitis, глубокий слой - m. rectus capitis posterior major и под ним m. rectus capitis posterior minor. Под слоем мышц натянута выйная связка ligamentum nuchae. Сверху она прикрепляется к protuberantia occipitalis externa. снизу - к tuberculum atlantis posterius и к концам остистых отростков II-VII шейных позвонков.

Пространство между задней дугой атланта и между задним краем затылочного отверстия затянуто мощной membrana atlanto-occipitalis. На этом уровне и находится cisterna cerebellomedullaris. Сверху цистерна ограничена мозжечком, спереди - продолговатым мозгом и задними парусами IV желудочка, снизу и сзади - паутинной и твердой оболочками, прилегающими к membrana atlanto-occipitalis. Книзу цистерна переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга. Длина цистерны сверху вниз от мозжечка 5-6 см, глубина около 1,5 см, с уклонениями в ту и другую сторону. Расстояние от поверхности кожи затылка до цистерны колеблется и среднем между 40-45 мм у мужчин и 35-40 мм у женщин и зависит от окружности шеи, конституции, развития мышц, толщины подкожного слоя.

Техника пункции. Инструментарий несложен: 1-2 пункционных иглы, 5-граммовый шприц, прибор для измерения давления (рис. 99, 100).

Положение больного сидячее или лучше лежачее (рис. 101, 102), Кожу затылка выбривают и тщательно дезинфицируют. Голову пригибают к груди. Пальцем левой руки хирург нащупывает остистый отросток II шейного позвонка, а правой рукой вводит иглу выше пальца в направлении, указанном на рис. 103. При прохождении иглы через membrana atlanto-occipitalis получается своеобразное ощущение. Максимально допустимая глубина вкола иглы 5-6 см (у взрослого). Для отметки этого расстояния на игле делаются черточки или применяются особые муфты (рис. 100). Иглы применяются тонкие - 0,7 мм, можно обычные детские иглы Квинке. Когда цистерна достигнута, вынимают мандрен, и жидкость вытекает. Если же жидкость находится под малым давлением (например, при сидячем положении), то ее отсасывают шприцем. После пункции отверстие от иглы смазывается иодом и заклеивается стерильной марлевой салфеткой с коллодием. В отличие от поясничного прокола после субокципитальной пункции больному разрешается сидеть и даже ходить, если, конечно, это не слабый больной. При субокципитальной пункции всегда надо помнить о возможности ранения иглой продолговатого мозга и сосудов, поэтому не переходить допустимого предела в глубину и при первой неудаче (неполучении жидкости) лучше отказаться от пункции, чем рисковать жизнью больного.

Рис. 99. Иглы для цистернальной пункции. На левой игле видна муфточка для обозначения глубины вкола.	Рис. 100. Детские иглы для субокципитальной пункции. Видны упорные муфты.

Рис. 101. Цистернальная пункция в сидячем положении (по Гаркави из Фридмана).

Другой способ субокципитальной пункции заключается в том, что игла направляется заведомо к чешуе затылочной кости. Затем, постепенно вынимая несколько иглу и давая ей направление все ближе к затылочному отверстию, подходят постепенно к membrana atlanto-occipitalis и прокалывают ее. Эта связка узнается по упругому сопротивлению, которое встречает игла.

Рис. 102. Комбинированная люмбальная и цистернальная пункции (по Гаркави из Фридмана).

Некоторые авторы считают, что субокципитальный прокол в будущем вытеснит люмбальную пункцию. Начинающим рекомендуется до применения на живых несколько раз проделать субокципитальную пункцию на трупах.

Рис. 103. Цистернальная пункция по методу Auer (из Фридмана).