Операции при опухолях глотки (по Глюку и Серензену)

Pharyngotomia subhyoidea

Операция разработана Лангенбеком и Мальгенем и дает доступ к гортанной части глотки, к надгортаннику, ко входу в гортань и к корню языка. При этом есть возможность избегнуть сопутствующего ранения важных органов и последующего расстройства дыхания и глотания.

Разрез по нижнему краю подъязычной кости от одного рожка ее до другого. Разрезается кожа и platysma myoides. Подкожные вены, перекрещивающие линию разреза, перевязываются. Более или менее крупные артерии не могут быть повреждены, так как ближайшая из них a. hyoidea проходит по верхнему краю подъязычной кости. К нижнему краю подъязычной кости прикрепляются мышцы: m. m. sternohyoidei, omohyoidei и thyreohyoidei. Мышцы перерезаются непосредственно у края кости. В результате этого открывается membrana thyreohyoidea. В середине ее идет широкая и плотная связка ligamentum thyreohyoideum medium, а с боков между верхним рожком щитовидного хряща и нижним рожком подъязычной кости узкая связка lig. thyreohyoideum laterale. Вблизи края щитовидного хряща черен membrana thyreohyoidea проникают внутрь гортани а. и v. laryngei superiores, которые спускаются сверху и снаружи. N. laryng. sup. заключает в себе чувствительные волокна гортани, перерезка его влечет за собой выключение защитной функции ее при акте глотания, поэтому надо избегать ранения нерва. Избежать этого можно, если в последующем акте операции вскрытие глотки ограничить только перерезкой lig. thyreohyoideum medium. Если же будет необходимо расширить отверстие, то этого можно достигнуть разрезом membranae thyreohyoideae вплотную у самой подъязычной кости.

На каком уровне разрезать lig. thyreohyoideum medium, зависит от цели операции. Необходимо учитывать следующие анатомические отношения: lig. thyreohyoideum medium отходит от incisura thyreoidea и прикрепляется к заднему верхнему ребру подъязычной кости. Между передней поверхностью и задней поверхностью кости остается открытое книзу пространство, в котором помещается слизистая сумка. Стебель надгортанника прикреплен тоже к incisura thyreoidea позади связки. Между надгортанником и связкой остается треугольное пространство, суживающееся кверху и ограниченное сверху посредством lig. hyoepiglotticum. В этом пространстве находится жировая ткань и железы. Учитывая приведенные анатомические соотношения, если нужно проникнуть в глотку между надгортанником и корнем языка, хирург должен отделить связку от верхнего ребра подъязычной кости. Для этого оттягивается подъязычная кость кверху, скальпелем перерезается связка позади кости в направлении кверху. Находящаяся здесь жировая клетчатка перерезается между двумя пинцетами идя все время кверху и кзади, доходят до membrana hyoepiglottica, через которую просвечивает верхушка надгортанника. Мембрана а также lig. glossoepiglotticum разрезаются поперек, после чего можно крючком захватить надгортанник и вывести его в рану (рис. 235 236) При перерезке lig. thyreohyoideum medium посредине между щитовидным хрящем и подъязычной костью попадают на середину надгортанника, после его рассечения верхняя часть его остается в связи с корнем языка, а нижняя со щитовидным хрящем.

Рис. 235. Pharyngotomia subhyoidea I. 1 - подъязычная кость; 2 - большой рожок; 3 - Ligamentuin thyreohyoideum medium; 4 - Incisura thyreoidea; 5 - А. и n. laryngei sup.	1 - подъязычная кость; 2 - корень языка; 3 - Ligamenta thyreohyoidea lateralia; 4 - надгортанник; 5 - черпалонадгортанные складки; 6 - А. и n. laryngei sup.

Для более широкого доступа к полости, как уже сказано выше, делают дополнительные надрезы membr. thyreohyoidea по краю подъязычной кости, чтобы не поранить верхнегортанного нерва.

После удаления нужного объекта операционная рана послойно зашивается.

Pharyngotomia lateralis (рис. 237-240)

Кренляйн для лучшего подхода к боковой стенке глотки, чем это возможно при pharyngotomia subhyoidea, предложил следующую методику. Разрез кожи начинается под серединой подъязычной кости, вдоль ее кнаружи до m. st. cl. mast, и затем по переднему краю мышцы до сосцевидного отростка. Перерезается кожа и platysmamyoides, а в латеральной части разреза n. auricularis magnus и v. jugularis externa, последняя перерезается между двумя лигатурами. M. m. sternohyoideus, omohyoideus, thyreohyoideus отделяются вблизи их прикрепления к подъязычной кости. Шейная фасция, прикрывающая подчелюстную железу, расщепляется по желобоватому зонду. Сама железа вывихивается из своего ложа и удаляется. При этом перевязывается ветвь art. maxillaris externa, питающая железу. Самую art. maxill. ext., проходящую перед задним краем железы к m. masseter, стараются сохранить. V. facialis anterior, идущая над задним брюшком m. digastrici вниз и вперед, перевязывается двумя лигатурами и рассекается. Можно ли сохранить a. a. lingualis и pharyngea ascendens, зависит от характера заболевания. Если хирург вынужден их перевязать и перерезать, а тем более еще и a. thyreoidea superior и a. maxillaris externa, вследствие того, что эти сосуды идут в массу опухоли, тогда безусловно выгоднее пойти на перевязку а. carotis externa. Однако необходимо учитывать, что перевязка крупных сосудов в этой области влечет за собой опасность последующих кровотечений, так как трудно рассчитывать на асептическое состояние раны и заживление ее первичным натяжением, и поэтому без особой нужды перевязывать a. carotis externa и ее крупные ветви не следует. Эта необходимость может встретиться при далеко зашедших раках, спаянных с сосудами, мышцами, - и тогда не только a. carotis ext. по и v. jugularis communis резицируются, равно как и m. m. digastricus, styloglossus, hyoglossus. При этом попадают под нож и нервы - n. glossopharyngeus и hypoglossus. При еще большем распространении опухоли, спаянной с железами и ветвью нижней челюсти, резецируется и эта последняя. Микулич предложил для подобных случаев даже особый разрез: от угла рта выпуклой вперед дугой к подъязычной кости, оттуда горизонтально до m. st. cl. mast, и по нем до сосцевидного отростка. Мягкие ткани отпрепаровываются кверху, а затем удаляются железы и восходящая ветвь нижней челюсти.

Рис. 237. Поперечная резекция глотки и пищевода. Гортань, глотка и пищевод обнажены спереди и с обеих сторон. Тупым инструментом проникают между позвоночником и глоткой, чтобы отделить глотку и пищевод от позвоночника (по Глюку и Серензену). 1 - глотка; 2 - позвоночник; 3 - пищевод; 4 - M. st. cl. mast.; 5 - V. jugularis int.; 6 - A. carotis comm.

При операции Кренляйна в дальнейшем разрезается поперек membr. thyreohyoidea, lig. thyreohyoideum laterale и, наконец, сама боковая стенка глотки. N. laryngeus sup. и art. laryngea superior остаются нетронутыми ниже линии разреза. Сосудисто-нервный пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, чтобы не поранить его при перерезке боковой стенки глотки. Оттягиванием подъязычной кости кверху, а гортани в здоровую сторону достигается хорошая обозримость входа в гортань, sinus piriformis и боковой стенки глотки.

Рис. 238. Поперечная резекция глотки и пищевода. Между позвоночником и глоткой введен компресс. Гортань отделена от подъязычной кости. Пунктирная линия показывает направление разреза задней стенки глотки. 1 - подъязычная кость; 2 - корень языка; 3 - задняя стенка глотки; 4 - вход в гортань; 5 - надгортанник.

Рис. 239. Поперечная резекция глотки и пищевода. Гортань, глотка и начальная часть пищевода удалены. Четырехугольные кожные лоскуты положены обратной находятся на позвоночнике. В нижнем углу вшита трахея. На 2 см выше пищевод фиксирован к кожным лоскутам. Вверху вход в глотку с пришитыми краями кожи. По углам кожных лоскутов дренажи. 1 - корень языка; 2 - задняя стенка глотки; 3 - отверстие пищевода.

Рис. 240. Поперечная резекция глотки и пищевода. Трубка для питания установлена на место.

Pharyngotomia medio-lateralis (Koxep)

Кроме горизонтального разреза ниже подъязычной кости, проводится срединный разрез от подъязычной кости до перешейка щитовидной железы. Стенка глотки разрезается по заднему краю гортани наряду с поперечным разрезом membr. thyreohyoideae.

Pharyngotomia transhyoidea

Срединный разрез от подбородка до щитовидного хряща. После расщепления подъязычной кости по средней линии становится доступным надгортанник и прилежащая к нему поверхность входа в гортань. Гуссенбауер предложил добавлять к этому расщепление щитовидного хряща, но Мур предохраняет от этого, так как наблюдал последующие стенозы гортани.

Pharyngotomia suprahyoidea

Операция отличается от pharyngotomia subhyoidea тем, что разрез проводится выше подъязычной кости. Операция дает хороший подход к надгортаннику и глотке, но отсечение мышц языка от подъязычной кости на значительном протяжении влечет за собой опасность опущения гортани.

Pharyngotomia retrothyreoidea

Разрез от рожка подъязычной кости вниз к наружному краю щитовидной железы. А. и V. thyreoidea super, перевязываются. Оттягиванием гортани кнутри достигается некоторый поворот ее и удовлетворительный подход к задней поверхности печатки перстневидного хряща и соответствующему гортанному отделу глотки. Доступ, однако, недостаточен для удаления более распространенных опухолей.

Рис. 241. Пластическое закрытие дефекта пищевода. Вверху виден корень языка. Слизистая оболочка пищевода мобилизована. Края кожного дефекта освежены. Слева виден четырехугольный лоскут кожи, из которого образуется новая стенка пищевода	Рис. 242. Пластическое закрытие дефекта пищевода. Кожный лоскут отвернут и пришит к слизистой оболочке пищевода, образуя его внутреннюю стенку. Пунктиром обозначен кожный лоскут, который пойдет на образование наружной стенки пищевода.

При удалении злокачественных опухолей нижнего отдела глотки более применима операция удаления гортани с последующим иссечением глоточной стенки. Дефект этой стенки после удаления опухоли заполняется либо кожной пластикой, либо резиновой трубкой-воронкой (рис. 240-243).

Рис. 243. Пластическое закрытие дефекта пищевода. Кожный лоскут повернут на 90° и пришит к краям кожного дефекта. На нижнем рисунке показан окончательный результат операции.