Способ Глюка (Th. Gluck)

Подготовка больного.

Анестезия

Положение больного.

Рис. 258. Операция Глюка. Отсечение впереди гортанных мышц. 1 - М. sternohyoideus; 2 - М. st. cl. mast.; 3 - Lig. thyreohyoideum medium; 4 - Membrana thyreohyoidea; 5 - Art. thyreoidea; 6 - A. laryngea sup.; 7 - M. sternothyreoideus.

Техника операции (рис. 258-262)

1. Разрез кожи: один по средней линии от подъязычной кости до jugulum sterni, два других горизонтальные: верхний на уровне подъязычной кости, нижний на уровне нижнего края перстневидного хряща; оба горизонтальных разреза идут от одного m. st. el. mast, до другого. Кроме этого "воротного" разреза, автор применял U-образный разрез с основанием вверху. Цель такого разреза та, чтобы шов кожи не совпадал со швом слизистой оболочки глотки, но в случае нагноения раны и образования флегмоны приходится все равно делать дополнительные разрезы кожи лоскута.
2. Отсепаровка лоскутов до мышц.
3. Перевязка v. jugularis ant., идущей от фасции по краю m. st. cl. mast, и образующей своими ветвями венозное сплетение между кожей и поверхностной фасцией шеи.
4. Скелетирование гортани. Фасция, покрывающая мышцы, перерезается по краю m. st. cl. mast, двумя горизонтальными разрезами соответственно разрезам кожи.

Мышцы:

1. верхнее брюшко m. omohyoideus;
2. m. sternohyoideus;
3. m. sternothyreoideus;
4. m. thyreohyoideus перерезаются и отворачиваются книзу или удаляются при подозрении, что они поражены опухолевыми клетками (рис. 258). Под мышцы подводится зонд Кохера (или желобоватый зонд) у linea obliqua щитовидного хряща, а вверху между мышцами и membr. thyreohyoidea. Мышцы по зонду перерезаются. M. omohyoideus перерезается на месте его выхода из-под m. st. cl. mast. Обрывки мышц у linea obliqua срезаются ножницами. После удаления мышц видна щитовидная железа, боковая доля которой после перевязки art. cricothyreoideae легко отделяется тупым путем от боковой поверхности щитовидного хряща. Теснее сращение перешейка железы с перед-лей поверхностью перстневидного хряща и трахеи. Находящаяся здесь крепкая соединительная ткань напоминающая фасцию, осторожно отделяется от перстневидного хряща поперечным разрезом. Перешеек смещается вперед и книзу. Можно также просто перерезать перешеек по средней линии и отделить его в обе стороны от трахеи. Кровотечение при этом сравнительно легко останавливается наложением кетгутовой лигатуры на сосуд. Перевязка перешейка в целом и размозжение его нежелательны. В случае, если есть lobus pyramidalis железы, то она отрезается, а кровотечение останавливается обшиванием непрерывным швом или перевязкой более крупного сосуда. Если нет подозрения, что опухоль гортани спускается глубоко в подсвязочное пространство, то трахею не следует обнажать далеко книзу, обычно достаточно отпрепаровать перешеек, чтобы первое кольцо трахеи стало свободно. Излишнее обнажение трахеи лишает ее приводящих сосудов и способствует в дальнейшем омертвению верхних колец.

   Рис. 259. Операция Глюка. Скелетирование гортани и перевязка сосудов. 1 - A. lar. sup.; 2 - A. thyreoidea sup.; 3 - щитовидная железа; 4 - A. cricothyreoidea (перевязана и перерезана).	Рис. 260. Операция Глюка. Момент отделения гортани от подъязычной кости. 1 - подъязычная кость; 2 - A. laryngea sup.; 3 - Cornu thyreoid. sup.; 4 - A. cricothyreoidea; 5 - Ligamentum cricothyreoideum medium.

   Когда железа отделена таким образом от гортани и трахеи, становится доступной боковая поверхность гортани. Если оттянуть тупыми крючками гортань медиально, а железу латерально, то видно, как волокна m. constrictoris pharyngis infer. прикрепляются к заднему краю щитовидного и боковой поверхности перстневидного хрящей. Прикрепление их отсекается ножницами вблизи хрящей. При этом надо остерегаться разрезать боковую стенку глотки. Такое ранение особенно возможно у верхнего рожка щитовидного хряща, где прикрепляется главная масса мышечных волокон. Когда верхний рожок освобожден от волокон, то перерезается и lig. thyreohyoi deum laterale, т. е. уничтожается связь рожка с подъязычной костью.

   Рис. 261. Операция Глюка. Гортань вместе с надгортанником отделена от подъязычной кости. Можно видеть полость гортани сверху и полость глотки. 1 - полость глотки; 2 - черпаловидные хрящи; 3 -вход в гортань; 4 - надгортанник; 5 - края слизистой оболочки глотки.

5. Перевязка сосудов. Гортань получает питание от трех сосудов: 1) a. laryngea infer от a. thyreoidea inferior, 2) a. cricothyreoidea и 3) a. laryngea superior- обе от a. thyreoidea superior. A. laryngea infer, - небольшой сосуд, поднимается кверху позади articrlatio cricothyreoidea. Его можно перевязать в конце операции, непосредственно перед перерезкой трахеи или во время ее.

   Рис. 262. Операция Глюка. Момент отделения гортани от трахеи. Дефект глотки и начальной части пищевода зашит еще до отсечения гортани. 1 - перстневидный хрящ; 2 - шов глоточной стенки.

   Art. cricothyreoidea отходит от а. thyreoidea superior на уровне промежутка между щитовидным и перстневидным хрящами и идет в медиальном направлении, проникая затем в ligamentum cricothyreoideum, анастомозируя с одноименной артерией другой стороны. Артерия перевязывается двойной лигатурой до того, как щитовидная железа будет отделена от гортани и трахеи. Если оттянуть долю железы слегка в сторону, то артерия натягивается и легко может быть перевязана двумя лигатурами и перерезана между ними. Art. laryngea super. - самый большой сосуд гортани. Она отходит от a. thyreoidea super, на уровне подъязычной кости, идет вместе с одноименными веной и первом впереди lig. thyreohyoideum lat. дугообразно к середине и попадает в отверстие в membrana thyreohyoidea вблизи бокового крап lig. thyreohyoideum medium. Вследствие несколько скрытого положения артерии перевязка ее но совсем легка. Чтобы ее. найти, надо крючком оттянуть подъязычную кость кверху, а щитовидный хрящ книзу и к середине, тогда артерия напрягается и хорошо видна. Она перевязывается двумя лигатурами вместе с веной и перерезается. Перевязка a. laryngea super, должна быть произведена до вскрытия дыхательных путей.

   	Аппарат состоит из трахеальной канюли, к которой приделана звуковая капсула, а от капсулы идет каучуковая трубка, которая вводится в нос настолько, чтобы ее конец приходился позади мягкого нёба. В капсуле имеется клапан, пропускающий наружный воздух при вдыхании в трахею и закрывающийся при выдыхании, благодаря чему выдыхаемый воздух устремляется в резиновую трубку и по пути приводит в дрожание находящийся в капсуле металлический язычок; получающийся от вибрации язычка звук проводится по резиновой трубке в глотну и получает в полости рта речевой оттенок.
   Рис. 263. Искусственная гортань Нарата.
   	Искусственная гортань проф. Дьяконова несет на трахеальной канюле (2) глоточную трубку из резины; в верхний конец ее вставлена еще коротенькая трубка (1); в эту короткую трубку вставляется голосовой приборчик (3), состоящий из цилиндра, внутри которого косвенно укреплен язычок из резины. Эта же короткая верхняя трубка может Сыть закрываемо колпачком (5), который может закрывать также и отверстие трахеальной канюли (как изображено на рисунке). Кроме того, имеется еще вентиляционный клапан (4), устроенный таи, что у входного отверстия крышечки (5) висит на очень подвижном шарнире металлическая круглая пластинка (4); когда вентиль надет на канюлю и больной вдыхает, воздух отбрасывает пластинку внутрь и свободно проходит в аппарат. При выдыхании воздух захлопывает пластинку, прижимает ее к краям крышечки и может выйти через глоточную трубку.
   Рис. 264. Искусственная гортань Дьяконова (по В. И. Воячеку).
   	Искусственная гортань проф. Иванова устраивается следующим способом. К резиновой трубке О) прикрепляется под прямым углом другая такая же, но значительно более короткая (2). На месте соединения этих трубок находится клапан (3), устроенный так, что только нижняя часть его плотно приклеена к краям отверстия (заштрихованная часть); верхняя же свободна и слегка отстоит от стенок трубки. Верхний конец трубки (1) скошен и на нижней части своей имеет вырезку (4). Отверстие этого конца трубки закрыто клапаном (5). который приклеен к верхним Двум третям отверстия, в нижней же трети, где находится вырезка (4),клапан свободен и спускается несколько ниже края вырезки (на рисунке клапаны 3 и 5 изображены ради ясности приклеенными в одной точке; в действительности же они приклеиваются на большом протяжении, как сказано выше), Аппарат верхним скошенным концом вставляется в отверстие глотки, нижним и трахею; горизонтальная трубка (2) не позволяет аппарату западать глубоко в трахею. Клапан (5) не позволяет пище и жидкости попадать в трахею. При выдыхании воздух прижимает клапан (3) и направляется вверх, приподнимает неприклеенную часть клапана (а) и выходит в глотку и рот; при форсированном выдыхании кланан приходит в дрожание, образуется шум, звук, который и расчленяется в полости рта и носа в речь. При вдыхании воздух входит через трубку (2), отодвигая клапан (3). Клапан (5) при вдыхании прижимается и закрывает верхнее отверстие трубки (1), по благодаря вырезке (4) все-таки остается еще щель, через которую также поступает воздух и заполняет порцию его, входящую через трубку (2). Трубка (1) может быть сделана любой длины сообразно длины шеи больного.
   Рис. 265. Искусственная гортань Иванова (по В. И. Воячеку).

6. Удаление лимфатических желез. Две группы желез имеют важное значение в смысле возникновения в них рецидива опухоли; для передней половины гортани имеется 1-3 железы, находящиеся в жировой клетчатке у верхнего края перешейка. Их надо найти и удалить вместе с клетчаткой, отделив ее от перешейка.

   Вторая особо важная группа желез расположена по ходу сосудов на месте разделения art. carotis communis. Иногда эти железы спаяны с v. jugularis int. настолько, что приходится последнюю резецировать. Делается это так: непосредственно над ключицей перерезаются обе ножки m. st. cl. mast, и между ними отыскивается v. jugularis int. После перерезки ее между двумя лигатурами вена и m. st cl. mast, вместе с клетчаткой отделяются кверху. При этом надо следить, чтобы не повредить n. vagus и art. carotis, а также n. phrenicus и n. accessorius. От последнего отходит веточка к m. st. cl. mast., которая перерезается; главный же ствол, идущий к m. cucularis, всячески щадится. В верхнем треугольнике шеи перевязывается и перерезается между двумя лигатурами v. facialis communis, а также верхний конец самой v. jugularis. M. st. cl. mast, отсекается у сосцевидного отростка. Таким образом, без большого кровотечения удаляются железы вместе с веной, клетчаткой и мышцей - от ключицы до основания черепа. Если железы сращены с п. vagus, то его можно выделить и резецировать, при сращении с a. carotis communis перевязка ее влечет за собой явления выпадения функции со стороны мозга, особенно у стариков. Двусторонняя перевязка v. jugularis int. особо дурных последствий за собой не влечет, кроме длящегося недели и месяцы отека лица и головы.

   При резком увеличении лимфатических желез и сращении их с a. carotis лучше отказаться от радикальной операции и сделать только удаление гортани.

7. Экстирпация гортани. Когда все сосуды перевязаны и железы удалены, рана хорошо прикрывается марлевыми салфетками, чтобы слюна и слизь из вскрытой глотки не попали в рану и не могли ее инфицировать. Отделение гортани начинается с перерезки lig. tnyreohyoideum medium. Для этого гортань прошивается крепкой ниткой для держания, подъязычная кость сильно оттягивается кверху, и связка перерезается у самой кости. Ножницами отделяется надгортанник от спинки языка. Подтягивая гортань вперед, перерезают membrana thyreohyoidea в обе стороны в направлении верхних рожков. Теперь без особых затруднений можно вытащить надгортанник и вход в гортань над уровнем раны. Слизь из глотки лучше всего отсасывать водоструйным насосом, так как всякое соприкосновение тампона со слизистой глотки вызывает глотательный рефлекс. Для подавления его полезно слизистую оболочку смазать раствором кокаина.

   Слизистая оболочка глотки отделяется ножницами от задней поверхности гортани. Поперечными надрезами сначала отделяется слизистая sinus piriformis, а затем от пластинки перстневидного хряща, где она плотно приращена. Далее книзу соединение между гортанью и трахеей с одной стороны и начальной частью пищевода - с другой очень рыхлое, и отделение идет легко при помощи марлевого тампона до тех пор, пока обнажится достаточный кусок трахеи. Во время этой манипуляции гортань оттягивается за нитку вперед. Вольной дышит через гортань. При затруднении дыхания можно разрезать щитовидный хрящ пополам и половинки развести в стороны. Трахея пересекается поперек на уровне нижнего края перстневидного хряща (а если надо, ниже) и подшивается к коже краев раны. Материал для швов - шелк или бронзовоалюминиевая проволока. Если дыхание через гортань свободно, то до перерезки трахеи производится зашивание глоточной раны; чтобы оттуда поступало меньше инфекции.

8. Глоточный шов. Рана глотки представляет собой треугольник, основанием которого служит подъязычная кость, а боковыми сторонами слизистая оболочка sinus piriformis. Обе эти стороны соединяются непрерывным кетгутовым швом перпендикулярно к основанию. Игла и кетгут самые тонкие; иглой захватывается только мышечный и подслизистый слой, а сама слизистая не прокалывается. Шов затягивается не туго, чтобы обеспечить питание краев слизистой оболочки. Через нос вводится мягкий тонкостенный резиновый зонд для питания. Зонд не должен опускаться низко, до желудка. Толстый и жесткий зонд давит на шов глотки и способствует омертвению краев глоточной раны.
9. Вшивание трахеи. Трахея после ее перерезки пришивается к краям срединного кожного разреза спереди и с боков. Стремиться изолировать трахею от окружающих тканей не следует, так как это может повести к омертвению верхнего отрезка трахеи. Для швов лучше применять, как уже сказано, не шелк, а бронзовоалюминиевую проволоку. Хорошо наложить пару шелковых швов, а остальные из конского волоса. К концу операции, когда сшивается кожа, трахея пришивается к коже и с задней стороны.
10. Зашивание раны. Перед зашиванием кожи отдельные карманы раны ушиваются несколькими кетгутовыми швами. Края кожных разрезов сшиваются шелком или конским волосом. Внизу по бокам у краев поперечного разреза, а также у трахеи вводятся марлевые дренажи на 48 часов, если нет признаков инфекции (температура, краснота, инфильтрат). В трахею вводится канюля достаточной ширины, чтобы дыхание происходило через канюлю, а не мимо нее. Швы снимаются на 6-7-й день после операции. Операция Глюка, построенная на принципах абластики и радикализма, заслуженно пользуется широким распространением. Неудивительно, что в ее методике появилось и появляется много добавлений и рационализаторских предложений, смысл которых сделать ее еще более радикальной и максимально уменьшить возможность инфекции со стороны вскрытой глотки. Одной из модификаций операции Глюка является способ A. Rethi.