Перевязка art. carotis (рис. 319, 320)

Перевязка сонной артерии (чаще наружной, реже общей) может понадобиться при угрожающих крот стечениях из уха (остеомиэлит височной кости), горловых (эрозия сосудов при перитонзиллярных абсцессах, ранение аномалийно идущих сосудов при тонзиллэктомии), носовых и носоглоточных (резекция верхней челюсти, удаление фибромы носоглотки и проч.). Сонная артерия с правой стороны отходит от truncus anonymus, с левой стороны непосредственно от дуги аорты. Артерия идет кверху сбоку от трахеи и гортани и на уровне верхнего края щитовидного хряща разделяется па две ветви - art. carotis interna и art. carotis externa. Вместе с артерией идет блуждающий нерв, яремная вена и нисходящая ветвь подъязычного нерва. Артерия, вена и нервы заключены в рыхлую соединительную ткань вдоль задней поверхности m. st. сl. mast. Для обнажения сосудисто-нервного пучка нужно обнажить внутренний край этой мышцы, оттянуть ее в сторону и осторожно разрезать ее заднюю фасцию.

1. Перевязка art. carotis communis. Положение больного на спине с валиком под шеей. Голова повернута в здоровую сторону. Ощупыванием определяется положение гортани и m. st. cl. mast. Обезболивание местное - инфильтрационная анестезия по переднему краю мышцы. Лучше всего art. carotis communis обнажать на уровне перстневидного хряща непосредственно выше того места, где она перекрещивается с m. omohyoideus. Кожный разрез ведется по переднему краю m. st. cl. mast, от уровня щитовидного хряща на 8-10 см книзу. После разреза кожи и platysma myoides обнажается покрытая фасцией мышца. Фасция разрезается вдоль кожного разреза, передний край мышцы осторожно оттягивается в сторону, после чего становится видимой средняя фасция шеи и m omohyoideus. Выше этой мышцы расщепляется фасция, тупым путем выделяется, art. carotis communis и приподнимается из ее ложа. Кнаружи от артерии лежит v. jugularis interna, а между ними N. vagus. Артерию осторожно обходят иглой Дешампа, причем надо следить, чтобы игла не повредила v. jugularis, и чтобы не захватить в лигатуру вместе с артерией N. vagus и N. sympathicus, лежащий поблизости.

   Рис. 319. Перевязка a. carotis communis. 1 - M. omohyoideus; 2 - пищевод; 3 - A. carotis; 4 - V. jugularis.

2. Перевязкa art. carotis externa. Положение больного, анестезия и направление разреза те же, что и в предыдущем случае. Верхний край разреза на уровне подъязычной кости. Как только разрезана кожа и platysma myoides, расщеплена поверхностная фасция, становится видимой v. facialis communis, которая оттягивается тупым крючком кнутри. Тупым путем выделяется ствол и ветви art. carotis externa впереди большого ронжа, подъязычной кости между m. omohyoideus и задним брюшком m. digastricus.

   Так как иногда общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю артерии выше обычного, то при каждой перевязке art. carotis externa нужно убедиться в том, что место перевязки находится выше деления. Для этого надо отыскать позади наружной сонной артерии внутреннюю. Кроме того, надо отыскать какую-либо ветвь (например, art. thyreoidea sup.) наружной сонной артерии; внутренняя сонная артерия ветвей на шее не имеет.

   Рис. 320. Перевязка a. carotis выше m. omohyoideus. 1 - A. carotis; 2 - Ramus descendens n. hypoglossi.; 3 - M. omohyoideus; 4 - M. st. cl. mast.; 5 - V. jugularis int.

   Тандлер предложил перевязывать art. carotis externa у lig. stylomandibulare. Перевязка в этом месте прекращает кровообращение не по всей системе, а только по системе art. maxillaris int. с art. meningea media и art. temporalis superfacialis.

   Предложение Тандлера целесообразно при резекции верхней челюсти и при остановке кровотечения из art. meningea media. Разрез ведется за углом нижней челюсти между ее восходящей ветвью и m. st. cl. mast. После отделения околоушной железы от мышцы железу оттягивают вперед и легко отыскивают в ране заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus. Между указанными мышцами и ясно выраженной lig. stylo-mandibulare проходит кверху art. carotis externa и может быть перевязана.

3. Перевязка art. thyreoidea superior. Art. thyreoidea sup. отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости непосредственно выше бифуркации общей сонной артерии. Сосуд идет у верхнего полюса щитовидной железы, изгибаясь дугой кнутри и книзу. Для перевязки art. thyreoidea sup. разрез ведется но переднему краю m. st. cl. mast, от уровня подъязычной кости до уровня щитовидного хряща. После разреза кожи, platysma myoides и поверхностной фасции находят идущий дугой вниз сосуд у большого рожка подъязычной кости. Это и есть art. thyreoidea sup. От нее отходит art. laryngea sup., которая перевязывается или щадится, смотря по целям, операции.

   Рис. 321. Перевязка art. lingualis. 1 - V. faclalis ant.; 2 - Gl. submaxillaris; 3 - n. hypoglossus; 4 - V. lingualis; 5 - art. linwalis; 6 - M. digastricus; 7 - Os hyoideum; 8 - M. hyoglossus.

4. Перевязка art. lingualis (рис. 321). Язычная артерия отходит от наружной сонной артерии приблизительно на уровне подъязычной кости. Слегка изгибаясь, она идет вперед и кверху и под m. hyoglossus входит в субстанцию языка. Для ее перевязки проводится дугообразный разрез от угла нижней челюсти к подъязычной кости и оттуда к подбородку. После разреза кожи и platysma обнаруживается поверхностная фасция, сквозь которую просвечивает подчелюстная железа. Фасция разрезается соответственно нижнему краю железы; последняя тупым крючком приподнимается из своего ложа кверху. Глубоким листком фасции железы покрыто блестящее сухожилие m. digastricus; выше сухожилия проходит в горизонтальном направлении N. hypoglossus в сопровождении вены. Свободный край m. mylohyoideus, сухожилие m. digastricus и N. hypoglossus образуют треугольник Пирогова, дном которого служит m. hypoglossus. Фасция над этим треугольником расщепляется. Идущие вертикально от подъязычной кости к языку волокна m. hyoglossus разъединяются тупым путем. Под ними на дне треугольника Пирогова становится видимой art. lingualis и может быть перевязана. Язычную артерию можно перевязать и в более центральном месте, а именно ниже заднего брюшка m. digastricus вблизи отхождения сосуда от art. carotis externa (см выше).