Ни один из лондонских полицейских не вернулся к своим обязанностям после перелома позвоночника. Это было усвоено автором в бытность его студентом-медиком более 35 лет назад. Существовало мнение, что некоторая степень нарушения функции является совершенно неизбежным последствием перелома. Неправильное срастание или несрастание считалось неизбежным осложнением. Из 3000 переломов, проанализированных в 1912 г. Комитетом Британской медицинской ассоциации, 1276 оказались неправильно сросшимися. Даже тогда, когда результаты были хорошими с анатомической точки зрения, с функциональной они не были удовлетворительными. Трудно поверить, что неправильность срастания считалась обычным явлением в 40% случаев переломов и что могли вестись споры о достоинствах анатомического восстановления без учета функции и о «функциональных результатах» независимо от анатомического стояния отломков. Тем не менее в 1916 г. Hey Groves писал: «Такие результаты могут служить утвержденным образцом, по которому можно расценивать результаты лечения переломов». В 1934 г. при Британской медицинской ассоциации был организован комитет по переломам. Накопился статистический материал по Ливерпульским и Манчестерским травматологическим отделениям, показавший, что постоянного нарушения функций можно избежать в 95% переломов. Некоторые хирурги отнеслись к этому скептически, недоверчиво, но в общем такие констатации были приняты и оказали очень большое влияние.
Правительство создало Межведомственный комитет. По всей стране организовались специальные травматологические клиники. Повысился уровень требований к конечным результатам лечения переломов. Почти исчезло неправильное срастание или несрастание переломов. Хирурги больше не дискутировали относительно преимуществ «анатомического» или «функционального» результата. Конечная установка стала заключаться в том, чтобы поврежденная конечность клинически не должна отличаться от нормальной. Хирурги стремились к достижению полного восстановления функции и формы конечности. Только в тех случаях, когда сам больной выражал удовлетворение и тем и другим моментом, результаты лечения расценивались как хорошие.
Такой высокий уровень требований не может быть достигнут только благодаря искусству хирурга. Лечение переломов отличается от других областей хирургии, где успех зависит от техники оператора. Самое прекрасное первичное лечение перелома бесполезно, если не проводится специальное лечение в продолжение нескольких недель или месяцев. Иногда последующее лечение имеет большее значение, чем первичное. Надо избежать развития последующих осложнений. Тугая гипсовая повязка должна быть снята прежде, чем произойдет нарушение кровообращения с последующей ишемией и параличом конечности. Необходимо предупредить отек пальцев, развитие тугоподвижности суставов. Надо особо выделить больных, не делающих упражнений. Таких лиц надо ежедневно осматривать и принять все меры для стимулирования их активности.
Необходимо предупредить возможное повторное смещение отломков. Надо систематически производить повторные снимки. Иногда положение отломков поддается корригированию вставлением клинышков в гипсовую повязку или наложением новой гипсовой повязки после спадения отека. Слишком раннее снятие гипсовой повязки нередко может значительно ухудшить положение и обусловить неудачный исход лечения. Даже при крепком срастании нельзя считать обеспеченными благоприятные конечные результаты. Следует предупредить возможность повторного отека, способствовать развитию мышц и мобилизации суставов. Больного надо обучить ходьбе, бегу и прыжкам. Постоянное наблюдение должно проводиться до восстановления нормальной функции конечности.
Лечение можно рассматривать как цепь, состоящую из нескольких звеньев, разрыв одного из которых может вызвать срыв всего дела. Отсюда становится понятной важность организационной стороны вопроса. «До сравнительно недавнего времени всюду была принята одна система лечения переломов в общих хирургических палатах по обычной хирургической рутине. Она была неполноценной». Результаты часто были катастрофическими не потому, что хирургу недоставало искусства, а потому, что больной не мог воспользоваться этим искусством в нужный момент. Блестящие успехи в обеспечении организации были достигнуты Robert Jones во время войны 1914-1915 гг. В специальном докладе по лечению переломов, составленном Британской медицинской ассоциацией, было показано, что неспециализированное лечение, отсутствие организационных предпосылок обусловливают удлинение сроков потери трудоспособности при переломах лучезапястного сустава от 7 до 29 недель, а при переломах голеностопного сустава - от 11 до 47 недель, а также повышают процент постоянной утраты трудоспособности с 5 до 35, увеличивая тем самым значительный ущерб, наносимый обществу. Важность организационной стороны дела была признана Межведомственным комитетом. Delavigne указывал: «Наиболее авторитетные хирурги страны единодушно рекомендуют организацию специализированного лечения переломов». Наконец, важность организационного вопроса была доказана во время второй мировой войны. Ортопедические и травматологические отделения были организованы при учреждениях неотложной помощи, при военных госпиталях, в частности Британского воздушного флота, в армейских госпиталях и за последнее время в морских.
Через несколько месяцев после объявления войны был открыт травматологический госпиталь в системе лечебных учреждений Британских воздушных сил. Были организованы ортопедические центры, снабженные специальным оборудованном. Вместе с тем была организована быстрая доставка в них раненых. Число таких центров увеличивалось по мере надобности, достигнув, наконец, 16 в Англии, Уэльсе и Шотландии. При многих из них были организованы восстановительные отделения, и все они имели связь с 4 основными восстановительными центрами. Они представляли собой первую попытку введения в стране полного рационального лечения переломов. Ортопедические и восстановительные центры были укомплектованы специальным персоналом, имеющим опыт в общей, а также в специализированной ортопедической и травматологической хирургии. Они имели помощь двух консультантов, которые знакомились со всеми больными через определенные промежутки времени. Весь персонал (канцелярский, технический и подсобный) проходил специальную подготовку. При переходе больного из одного центра в другой препровождался весь материал, заключающий историю болезни с подробным описанием хода лечения, все основные рентгенограммы. Хирург, начавший лечение, имел возможность следить за дальнейшим его ходом и конечным результатом. Через 6 месяцев после завершения лечения проводился повторный осмотр. Между подвижными госпиталями и ортопедическими госпиталями и восстановительными центрами происходил обмен врачами. Была установлена преемственность лечения не через отдельных лиц, а через бригады специалистов. Эффективность организации была доказана полученными результатами. Несмотря на частоту множественных повреждений, загрязнение и инфицирование ран резко уменьшились, менее 5% раненых остались инвалидами. На 15 000 случаев открытых переломов несрастаний не наблюдалось, ампутации составили 0,1%. Не менее 85% летного состава с серьезными повреждениями вернулось в свои части, причем, как показали и наиболее поздние повторные осмотры 82,8% возобновили оперативную и летную работу.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|