Неправильно думать, что больной может без помощи научиться ходить, бегать и прыгать. При отсутствии руководства занятиями нарушение функции становится длительным. Однако, прежде чем обучать больного ходьбе, хирург должен быть уверен, что больной в состоянии холить. Совершенно нецелесообразно ставить на ноги больного с неокрепшими связками и несросшимся переломом, что вызывает боль и осторожность походки. Лучше удовольствоваться упражнениями без нагрузки до тех пор, пока выздоровление не достигнет соответствующих стадий. В ранних стадиях почти все больные хромают одинаково. При переломе левого голеностопного сустава больной осторожно ставит вперед левую ногу п затем постепенно рядом с ней правую. Правая нога никогда не становится впереди левой. В то же время имеется некоторый наклон вперед в тазобедренных суставах. Больной пристально рассматривает почву, по которой ему предстоит передвигаться; он отклоняется также вправо, перенося нагрузку на палку. Если такая походка не исправляется, она быстро становится привычной. Многие больные сохраняют такую типичную хромоту на протяжении месяцев или даже лет. Не следует допускать укоренения такой привычки; походку надо исправлять в первые же дни.
Пользование костылями или двумя палками допустимо лишь на короткое время. Никогда не следует пользоваться одной палкой, так как это приучает наклоняться в сторону и создает привычку к хромоте, от которой потом очень трудно избавиться. Не следует также допускать переход от двух палок постепенно к одной и потом к полному отказу от палок. Можно пользоваться только двумя палками или ни одной. К больному должно предъявляться троякое требование: равномерность шага по размеру и времени и сохранение прямой осанки. Начинать следует с небольших шагов, длиной не более нескольких сантиметров. Не надо делать поврежденной конечностью такой большой шаг, чтобы другую ногу нельзя было на то же расстояние занести вперед. После этого больного обучают делать шаги через соответствующие промежутки времени. Больной ходит сначала медленно, затем более быстро в соответствии с командой инструктора «раз-два, раз-два, левой-правой!». Наконец, его учат держаться стоя прямо. Больной должен фиксировать свой взгляд на какой-нибудь прямой линии, например дверной раме, благодаря чему достигается сочетание зрительного контроля с контролем со стороны центральной нервной системы для поддержания равновесия. Если у больного наблюдается временная сутулость при каждом шаге поврежденной конечности, то инструктор, идя рядом с ним, должен держать одну руку впереди плеч больного, а другую сзади его крестца и в нужные моменты применять легкое давление, напоминая больному при каждом шаге, что необходимо выпрямиться. Таким образом можно обучить больного нормальной ходьбе в течение нескольких минут. Даже несмотря на препятствия (гипсовая повязка), походка больного может быть нормальной.
Хромота может быть исправлена настойчивыми упражнениями по выработке ровного шага, прямой осанки, наблюдениями за положением стопы и за особенностями хромоты данного субъекта. При упорной хромоте инструктор гуляет рядом с больным н поддерживает его, а больной производит ряд изолированных движений: движения сгибания в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, разгибание колена и наступание пяткой кпереди на 5-10 см, левый большой палец опускается на землю, а правая пятка поднимается, правый тазобедренный сустав и колено сгибаются до прямого угла и т. д. Постепенно в равномерном ритме движения исполняются более быстро и вырабатывается нормальная походка.
Два года назад больной подвергся операции артродеза голеностопного сустава, которая избавила его от болей. Он мог ходить не хромая по 8-10 км. Больной не предъявлял никаких жалоб и вернулся к обычной работе, но не мог бегать.
Было сделано следующее. Инструктор взял его за руку и отметил время. Больного заставили ходить на пальцах, увеличивая каждый шаг на 2,5-3 см. Постепенно каждый шаг удлинялся, и удивленный больной научился бегать.
Многие больные испытывают трудности при восхождении на лестницу, при застилании кровати и пр. Действительно, при тугоподвижности сустава легче подниматься по лестнице вперед спиной, чем лицом.
При слабой квадратной мышце трудности возникают при схождении вниз по лестнице. При слабых икроножных мышцах проблема заключается в том, чтобы вся стопа ложилась на шаг. Все эти трудности должен разрешить хирург. Следует разработать специальные упражнения в гимнастическом зале с подниманием и опусканием по лестнице с балками с двух сторон для рук.
Один пилот во время прыжка с самолета получил серьезное повреждение стопы. Перелом сросся, восстановилась сила мышц, больной хорошо ходил и бегал, но не возвращался к прежней работе, так как думал, что не перенесет второго прыжка, если понадобиться. С ним начали делать упражнения: прыжки в песочную яму вначале с высоты 25-30 см, затем 60 см и, наконец, 2-4 м. Пациент вернулся к прежней работе.
Каждый упавший с большой высоты и получивший перелом пяточной н большеберцовой костей или позвоночника испытывает аналогичный страх. Упражнения с прыжком являются одним из элементов восстановительных упражнений.
Ампутация является началом лечения, а не ее концом. Обязанностью хирурга является развить не только сокращение мышц и движений в сохранившемся суставе, но и подготовить конечность к ношению протеза, чтобы быть уверенным, что пациент сможет ходить не хромая, что он не будет бояться восхождения по лестнице, неровностей поверхности.
Основой восстановления являются:
При ампутации в средней трети бедра разгибатели и приводящие мышцы его должны быть хорошо укреплены. Разгибатели контролируют разгибание протеза в колене, а функция приводящих мышц вследствие повреждения половины их прикреплений во время операции ампутации ослаблена.
Для развития мышц-разгибателей пользуются грузом на блоке с петлей, проходящей по задней поверхности культи, причем больной стоит позади блока. Для развития приводящих мышц он поворачивается боком н надевает петлю на внутреннюю поверхность культи. Необходимо развить ловкость и импульсивность движений, преодолеть чувство отчужденности культи. Следует рекомендовать простые игры, как, например, футбол с мягким мячом, отталкиваемым культей; плавание также является прекрасным методом. Можно применять другие подвижные игры, развивающие связь конечности с мозгом.
До обучения ходьбе необходимо усвоить три вида упражнений:
Тело балансирует на одной ноге при каждом обычном шаге, и первой задачей после протезирования является сохранение равновесия. Больной стоит, положив вытянутые руки на руки инструктора, и поднимает здоровую ногу над землей вначале на короткое, а затем на более долгое время. Такие упражнения продолжают до тех пор, пока больной в состоянии стоять на протезе без поддержки, со здоровой ногой, согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Затем его обучают выбрасывать конечнесть без отведения в тазобедренном суставе. Выбрасывание ноги в сторону при каждом шаге - отличительная особенность нетренированной походки после ампутации в средней трети бедра. Оно является следствием силы действия отводящих мышц, так как половина прикрепления приводящих мышц нарушена. Больной должен стоять на здоровой конечности и выбрасывать протез назад и вперед, сознательно сокращая приводящие мышцы при каждом движении вперед. Такие упражнения должны продолжаться до тех пор, пока новая координация мышц не станет автоматической. Тогда начинают обучать разгибанию искусственного колена. В то время как здоровое колено разгибается действием трехглавой мышцы, коленное сочленение на протезе разгибается благодаря тому, что каблук ставится на землю и бедро отталкивается кзади при разгибании тазобедренного сустава. Больному напоминают о тех движениях, которые производят при игре в футбол и регби. В конце концов он ходит с помощью двух палок. Никогда не следует разрешать пользоваться только одной палкой. Больной должен делать небольшие шаги одинакового размера и в одинаковое время. При этом он должен держаться прямо и не смотреть под ноги.
При подъеме на лестницу здоровая нога становится впереди, при схождении с лестницы впереди находится искусственная нога. Больному надо запомнить, что колено должно быть разогнуто; это легче сделать при некотором наклоне туловища вперед.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|