Walker в 1917 г. писал, что при паралитической параплегии смерть наступает в 80% случаев от инфекции мочевых путей. Даже в наше время трудно предупредить инфекцию мочевого пузыря и почек, но все-таки многое сделано в этом направлении.
При параличе мочевого пузыря надо предупредить: 1) инфекцию мочевого пузыря и мочевых путей; 2) скопление остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует развитию инфекции; 3) образование мочевых камней, чему способствует наличие остаточной мочи, а также и инфекция; 5) перерастяжение мочевого пузыря, способствующее возникновению паралича m. detrusor ; 5) контрактуру мочевого пузыря, что нарушает опорожнению его через 3-4 часа. Задачей лечения является восстановление периодического рефлекторного рефлекса мочеиспускания, частично или полностью контролируемого самим больным.
Иннервация сфинктера мочевого пузыря осуществляется симпатическими, парасимпатическими и соматическими нервами. Двигательные нервы мочевого пузыря идут от второго и третьего крестцового сегментов к мышце детрузора. Нормально при сокращении m. detrusor происходит расслабление сфинктера.
Мочеиспускание происходит благодаря сокращению m. detrusor, вызываемому растяжением стенки мочевого пузыря и связанному с расслаблением сфинктера. Центр этого рефлекторного механизма находится во втором и третьем сегментах спинного мозга. При нормальном состоянии организма этот рефлекс контролируется волевыми импульсами мозговых центров.
При повреждении спинного мозга в грудном отделе сначала наступает задержка мочи, затем недержание при переполнении пузыря. Лишь после этого происходит периодическое рефлекторное мочеиспускание, осуществляемое через центры крестцового отдела спинного мозга. Задержка мочи продолжается обычно 1-2 суток, а рефлекторное мочеиспускание начинается через промежуток времени от нескольких недель до нескольких месяцев. После того как мышца-детрузор восстанавливает свой тонус и способность сокращения в ответ на растяжение пузыря, появляется рефлекс опорожнения.
При повреждении грудного отдела спинного мозга и сохранении крестцовых сегментов через несколько месяцев создается истинный автоматический рефлекс (мочевой пузырь, регулируемый спинным мозгом). При этом рефлекс может возникать под влиянием многих афферентных раздражений.
Акт мочеиспускания непроизволен и не может быть предупрежден или прерван. Больные часто ощущают растяжение мочевого пузыря как неясное неприятное ощущение в надлобковой области, потоотделение, подергивание ягодичных мышц, боль в половом члене и т. п. Эти симптомы имеют важное значение, предупреждая о предстоящем мочеиспускании, иногда за 5-10 минут. При надлежащей тренировке больной может научиться распознавать эти ощущения и сам вызывать рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, раздражая кожу паховой области, нижней части живота или полового члена. Промежуток между рефлекторными опорожнениями пузыря при отсутствии инфекции мочевых путей может продолжаться до 4 часов. При наличии инфекции промежутки могут сократиться до 15-20 минут.
При повреждении спинного мозга или корешков конского хвоста периферическое рефлекторное мочеиспускание устанавливается не ранее чем через 6 месяцев. И в этих случаях растяжение пузыря также ощущается больным. Он может сам вызвать начало мочеиспускания напряжением и
сокращением мышц живота. Сильная струя мочи поддерживается напряжением только мышц брюшной стенки, но опорожнение пузыря редко бывает полным.
Ясно, что для успешного лечения парализованного мочевого пузыря необходимо обеспечить полное опорожнение его через определенные промежутки времени, не допуская растяжения и всегда предупреждая развитие инфекции.
Это можно обеспечить:
Периодическая катетеризация не рекомендуется, так как вызывает травму и инфекцию уретры, сопровождаемую вторичной инфекцией вышележащих мочевых путей.
Если при оказании первой помощи мочевой пузырь, лишенный рефлекторного контроля, растянут, лучше в течение 36-48 часов никаких мер не принимать. Опасность возникает только по прошествии нескольких дней или недель, особенно при появлении симптомов инфекции. Можно помочь опорожнению переполненного пузыря осторожным надавливанием руками на надлобковую область. Однако надо помнить, что этот прием может вызвать отток мочи в мочеточник, а затем и восходящую инфекцию верхних мочевых путей.
Такая опасность исключается или будет незначительна при применении данного метода лишь в экстренных случаях и не дольше чем в течение 1-2 дней. При появлении острой боли от задержки мочи можно применить надлобковую пункцию мочевого пузыря; однако и ее нельзя производить больше 1-2 раз.
(a demeure) следует вводить асептично и аподактильно: вымыть руки, надеть стерильные перчатки, халат и маску. Эту манипуляцию надо рассматривать как хирургическую операцию. Катетер соединяют с резиновой трубкой, и моча стекает в бутыль, стоящую под кроватью. Дважды в день пузырь через катетер опорожняют шприцем. После освобождения его от остаточной мочи вводят 0,25-0,5 л антисептического раствора. Катетер следует менять один раз в неделю с соблюдением всех правил асептики.
Непрерывная катетеризация уретры дает возможность полностью опорожнить мочевой пузырь, но грозит опасностью развития уретрита. Поэтому многие хирурги предпочитают дренировать мочевой пузырь катетером, введенным через разрез по средней линии живота (sectio alta). Неправильно отождествлять эту операцию с надлобковой цистостомией. Катетер вводят посередине между пупком и лобком или даже выше, соответственно данным перкуссии, по направлению вниз и назад под углом 45° к стенке живота, обычно на глубину около 12 см. Первые 2 дня опорожнение пузыря происходит очень медленно, а затем катетер подключают к дренажному аппарату.
Применение химиотерапии и антибиотиков против инфекции мочевого тракта требуется редко. Основная борьба с инфекцией заключается в строгом соблюдении асептики и в аподактильной технике. В случаях развития инфекции следует определить возбудитель и применить соответствующий антибиотик или химиотерапию.
Спустя несколько недель больной должен пытаться контролировать функцию мочевого пузыря: действуя винтовым зажимом, наложенным на дренажную трубку, больной ждет наполнения мочевого пузыря и обучается правильно понимать связанные с этим ощущения. Руководствуясь ими, он может вызвать в дальнейшем сознательные опорожнения мочевого пузыря, помогая себе такими афферентными раздражениями, как поглаживание паха, нижней части живота вместе с осторожным ручным надавливанием, глубоким дыханием, напряжением мышц брюшной стенки, переменой положения.
При появлении признаков такой рефлекторной активности катетер следует вынимать на несколько часов. Если окажется, что больной способен хотя бы отчасти опорожнять пузырь, то такие периоды следует удлинять. Необходимо строго следить за наличием остаточной мочи, поскольку это служит показателем способности больного к самостоятельному опорожнению пузыря. Можно допустить остаток мочи, соответствующий приблизительно 25% емкости пузыря. При превышении этого количества катетер надо оставлять на более длительный период во избежание скопления мочи. На этой стадии надо строго контролировать потребление больным жидкости, особенно на ночь. Оптимальное выделение мочи составляет 300 мл каждые 2 часа.
Функция кишечника при повреждении спинного мозга также нарушается, но часто этому не уделяется должного внимания. Нельзя мириться с загрязнением постели больного при травматической параплегии. Надлежащее медикаментозное лечение, а иногда и ручная эвакуация кала позволяет свести к минимуму неожиданное действие кишечника. Нельзя допускать запора, продолжающегося более 2-3 дней. Необходимо наладить регулярное, периодическое опорожнение кишечника на основе привычного рефлекса и при использовании напряжения мышц живота.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|