Рентгенологическое исследование устанавливает уровень повреждения позвонков п межпозвоночных суставов. Было уже отмечено, что рентгенограмма не всегда может выявить смещение, которое произошло в момент травмы, так как во время транспортировки больного часто происходит спонтанная репозиция. При нерезко выраженных смещениях могут быть не выявлены и ротационные смещения позвонков.
На рис. 442 показан переломо-вывих под действием ротационных натяжений со сцеплением суставных отростков.
Рис. 442. Переломо-вывих верхнего поясничного позвонка под действием ротационных натяжений со сцеплением суставных отростков. В этих случаях применение переразгибания вызовет перерастяжение спинного мозга и нервных корешков с последующими параличами. Требуется оперативная репозиция с фасетэктомией, хотя бы с одной стороны.
В этих случаях применение метода переразгибания вызовет растяжение спинного мозга в нервных корешков с последующими параличами.
При повреждении грудного отдела позвоночника (в средней его части) повреждение позвонков соответствует уровню повреждения спинного мозга.
При переломо-вывихах пояснично-грудного сочленения имеется несоответствие между установленным рентгенограммой уровнем повреждения позвонков и уровнем повреждения спинного мозга и его корешков. Следовательно, при повреждении спинного мозга некоторые нервные корешки могут быть сохранены (рис. 443, 444) и лечение должно быть направлено на их сохранение.
Рис. 443. При повреждении пояснично-грудного отдела позвоночника имеется несоответствие между установленным рентгенограммой уровнем повреждения позвонков и уровнем повреждения спинного мозга.
Рис. 444. Распределение пояснично-крестцовых чувствительных корешков.
Так, например, при переломо-вывихе XII грудного и I поясничного позвонков при наличии анального рефлекса и рефлекса с головки мужского полового члена (glans - bulbar), указывающих на разрыв спинного мозга, могут быть сохранены чувствительность передней поверхности бедра, легкая двигательная способность сгибательных и приводящих мышц бедра. Это указывает на целость первого, второго и третьего поясничных корешков.
Главной задачей лечения является сохранение этих корешков, так как от функции, которую они обеспечивают, зависит дальнейшая судьба пострадавшего: будет ли он обречен на постоянное существование в передвигающемся кресле или будет вести более активную жизнь. Для репозиции и фиксации имевшего место смещения, предупреждения повторного смещения и сохранения неповрежденных корешков оправдана ранняя внутренняя фиксация переломо-вывихов области пояснично-грудного сочленения пластинками, болтами и винтами.
Надо помнить, что операция внутренней фиксации при переломо-вывихе не заменяет квалифицированного ухода за больным. Главное значение в лечении парализованного больного имеет тщательный уход, предупреждение пролежней от давления, контрактур и профилактика инфекции мочевого пузыря. Большой ошибкой некоторых хирургов является представление о том, что после операции проблема тщательного ухода отпадает (рис. 445, 446).
Рис. 445. Переломо-вывих позвоночника с сильным смещением кпереди D 12 по отношению к L с параплегией.
Рис. 446. После репозиции произведена внутренняя фиксация двойной пластинкой с болтами, прикрепленной к остистым отросткам.
Результаты этого метода не всегда показательны, так как может быть временное полное препятствие прохождению спинномозговой жидкости при полных и неполных повреждениях спинного мозга. Даже при полном перерыве спинного мозга наблюдается свободное истечение спинномозговой жидкости; то же происходит после спонтанной репозиции. Нормальное давление спинномозговой жидкости ниже уровня перелома не исключает возможности значительного смещения позвонка в момент повреждения.
При переломо-вывихах позвоночника с параплегией было предложено производить экстренно ламинэктомию не только для декомпрессии спинного мозга и нервных корешков, но и для установления характера повреждения. В настоящее время считают, что больше данных можно получить при клиническом и неврологическом исследованиях, чем путем осмотра при ламинэктомии.
Ламинэктомия может быть показана:
Выводы неврологического и рентгенологического исследования при травме позвоночника с повреждением спинного мозга и нервных корешков.
вызывает чувствительные и двигательные параличи ниже уровня повреждения, но эти параличи почти всегда неполные и проходят в течение нескольких часов или дней.
вызывает полный чувствительный и двигательный параличи и паралич висцеральных органов, вначале сопровождающийся спинальным шоком с нарушением рефлексов в отдаленном дистальном сегменте спинного мозга. Паралич вялый с отсутствием рефлексов, нарушением функции мочевого пузыря, но через несколько часов появляются спинальные рефлексы. Ниже уровня повреждения чувствительные и двигательные рефлексы отсутствуют. Через несколько дней и недель устанавливаются рефлексы в периферической части спинного мозга с спастическим состоянием мышц и наклонностью к контрактурам.
вызывает чувствительный и вялый паралич с автономной функцией мочевого пузыря, вначале с нарушением мочеиспускания, а затем с недостаточным опорожнением мочевого пузыря - местным мышечно-невральным рефлексом. Хотя восстановление после пересечения спинного мозга невозможно, полное восстановление может произойти после повреждения нервных корешков cauda equina.
Наиболее частая локализация переломо-вывихов наблюдается на уровне пояснично-грудного сочленения. Несоответствие показателей уровня повреждения позвонков и спинного мозга при рентгенологическом и неврологическом исследованиях указывает на то, что некоторые корешки могут избежать повреждения, и функция их сохраняется.
На уровне шейно-грудного сочленения также может быть комбинированное повреждение спинного мозга и корешков.
При повреждении на уровне V шейного позвонка
отмечается полный паралич верхних и нижних конечностей, а также мышц туловища. Дыхательные движения осуществляются диафрагмой, иннервируемой диафрагмальным нервом, отходящим выше уровня повреждения.
При повреждении на уровне VI шейного позвонка
сохраняется функция дельтовидной мышцы и сгибателей мышц локтевого сустава. Больной лежит с отведенными плечами, согнутыми локтевыми суставами и предплечьями в положении супинации.При повреждении на уровне VII шейного и I грудного позвонков
отмечается паралич m. interossei с деформацией руки в виде «main - en - griffe» («когтевидная рука»).
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|