ГЛАВА XXXIII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ С ПАРАПЛЕГИЕЙ

Клинически и рентгенологически повреждения спинного мозга и конского хвоста могут быть разделены на 4 группы:

  1. сотрясения спинного мозга;
  2. размозжения спинного мозга;
  3. повреждения нервных корешков и конского хвоста;
  4. повреждения спинного мозга и нервных корешков в области пояснично-грудного сочленения.

Сотрясение спинного мозга

Параплегии, обусловленные потерей проводимости после контузии, компрессии или натяжения, без разрушения нервных клеток или нервных волокон как спинного мозга, так и конского хвоста могут закончиться полным выздоровлением.

Размозжение спинного мозга

Параплегия, обусловленная размозжением спинного мозга с разрывом соединений нервных клеток, разрывом или размозжением нервных волокон, относится к тяжелым повреждениям. После такой травмы могут восстановиться только нервы конского хвоста. Изменения спинного мозга непоправимы, так как регенерация нервных волокон в нем невозможна.

Клиническая картина в течение первых 2-3 недель может быть одинаковой при обоих видах повреждения спинного мозга. В том и другом случае наблюдается нарушение активности ниже уровня повреждения с явлениями вялого двигательного паралича, отсутствия рефлексов, потери поверхностной и глубокой чувствительности, трофическими нарушениями кожи и висцерального паралича с задержкой мочи. Если паралич, потеря чувствительности и нарушение функции неполные, то повреждение больше напоминает простую блокаду, чем невосстановимое разрушение. При полном параличе повреждение может быть и блокадой, и разрушением нервной ткани. Только по прошествии нескольких недель можно судить о прогнозе. Во многих случаях, однако, выявлению истинного положения способствует рентгенологическое и повторное клиническое исследования (рис. 440, 441).

Рис. 440. Переломо-вывих с повреждением спинного мозга и полной параплегией.

Рис. 441. Тот же случай, что и на рис. 440, после репозиции (рентгенограмма сделана при наложении гипсовой повязки). Параплегия устранена.

При размозжении спинного мозга в области средних грудных позвонков происходит полная потеря чувствительности, паралич мышц с отсутствием рефлексов и потерей нормального контроля над функцией мочевого пузыря и прямой кишки. Вначале такие явления могут объясняться спинальным шоком и рефлекторным влиянием дистальной части спинного мозга. Вялый паралич мышц отличается отсутствием рефлексов. Задержка мочи вызывает растяжение мочевого пузыря с последующим ее недержанием.

Спинальный шок может продолжаться в течение нескольких дней или недель. После этого часть спинного мозга ниже уровня повреждения восстанавливает рефлекторную неконтролируемую функцию мочевого пузыря экспериментальных децеребрированных животных. Дистальная часть спинного мозга существует без контроля вышележащего отдела центральной нервной системы. Вялый мышечный паралич затем сменяется спастическим параличом.

Всякое раздражение, например неожиданное прикосновение или давление на нижние конечности или даже перерастяжение мочевого пузыря или прямой кишки, вызывает спастическое сокращение массы мышц.

Вследствие спастического нарушения нормального физиологического равновесия мышц развиваются приведение бедра, сгибание коленного сустава, подошвенное сгибание стопы.

Неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря сходно с периодом, наблюдаемым в раннем детском возрасте, когда над рефлексом мочевого пузыря отсутствует контроль высших нервных центров и когда еще не развились второй и третий крестцовые сегменты спинного мозга.

Наличие чувствительного и двигательного паралича туловища и нижних конечностей, как бы нерегулярно, несимметрично он ни распределялся (постоянство и возвращение рефлексов в конечностях), указывает на то, что дистальная часть спинного мозга находится вне контроля высших нервных центров, на перерыв спинного мозга. Определяются три наиболее показательных рефлекса:

  1. анальный рефлекс, вызывающий контрактуру анальных мышц;
  2. рефлекс с головки полового члена;
  3. разгибательный рефлекс большого пальца стопы (патологический рефлекс Бабинского).

После перерыва спинного мозга или обычно через несколько часов после повреждения при имеющихся комбинациях чувствительных и двигательных параличей и наличии вышеуказанных рефлексов определяют, что имеется размозжение (повреждение) спинного мозга.

Размозжение нервных корешков cauda equina

В то время как поврежденное немякотное нервное волокно спинного мозга не способно к регенерации, нервные корешки и cauda equina после повреждения могут полностью восстановиться, как восстанавливаются и другие периферические нервы.

Переломо-вывих позвоночника ниже уровня II поясничного позвонка может повредить только корешки cauda equina. Это повреждение наблюдается не часто, так как просвет поясничного отдела позвоночника достаточно широк.

При повреждении cauda equina возникает потеря чувствительности, движений, отсутствие рефлексов, нарушается рефлекторное действие мочевого пузыря, который опорожняется лишь частично. Если регенерация не происходит и сохраняются чувствительный и двигательный параличи, то мышцы остаются вялыми. Спастические явления отсутствуют, мочевой пузырь опорожняется недостаточно, только напряжением мышц пузыря.

Размозжение спинного мозга и нервных корешков в области пояснично-грудного сочленения

Эта область повреждается наиболее часто. Спинной мозг короче, чем позвоночный столб. Conus medullaris заканчивается на нижней границе I поясничного позвонка. На верхней границе X грудного позвонка спинной мозг и выходящие нервные корешки лежат более близко к соответствующему телу позвонка, чем в области пояснично-грудного сочленения. Ниже II поясничного позвонка спинного мозга уже нет. Там находятся только нервные корешки. Функция мочевого пузыря остается автоматической.

На уровне пояснично-грудного сочленения позвоночника при переломе или переломо-вывихе могут произойти:

  1. поперечный перерыв спинного мозга без повреждения нервных корешков;
  2. поперечный перерыв спинного мозга и повреждение нескольких нервных корешков;
  3. поперечный перерыв спинного мозга и повреждение всех нервных корешков.

Восстановления после перерыва спинного мозга или повреждения conus medullaris не происходит, но могут восстановиться поврежденные нервные корешки, что позволит восстановиться функции важной группы мышц, управляющих движениями тазобедренного и коленного суставов. Защита поясничных нервных корешков в пояснично-грудной области имеет первостепенное значение. Важную роль играет раннее распознавание непоправимого повреждения спинного мозга с возможным восстановлением поясничных нервных корешков.


------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >