Обычной причиной перелома атланта является падение на голову с высоты. Действие силы передается от черепа через две боковые массы атланта, которые при этом раздвигаются, и происходит перелом кости в одной из слабых точек - передней или чаще задней дуге (рис. 435).
Рис. 435. Перелом атланта от падения на голову. Сила удара передается через боковые массы, которые при этом раздвигаются, и дуги переламываются в слабом месте.
По крайней мере в 50% таких переломов не бывает повреждения спинного мозга, и они не обязательно смертельны.
Клиническая картина.
Наблюдается спазм шейных мышц, и пострадавший держится так, как будто он балансирует на голове. При вставании или вообще при изменении положения больной обычно поддерживает голову руками. Движения опускания и вращения головы ограничены. Могут быть боли, а иногда потеря чувствительности в области, иннервируемой затылочным нервом.
Лечение.
При явлениях параплегии следует применить на несколько недель вытяжение за череп. При отсутствии осложнений на 3 месяца иммобилизуют шею в гипсовой повязке при нейтральном положении головы.
Устойчивость атланта зависит от поперечной связки, которая находится между его боковыми массами и прикрепляет зубовидный отросток к передней дуге. При разрыве связки атлант может сместиться вперед. Равным образом при переломе основания зубовидного отростка возможно совместное смещение атланта и отломка зубовидного отростка. Вывих протекает тяжелее, чем переломо-вывих, так как при целости зубовидного отростка есть опасность повреждения спинного мозга прижатием к нему (рис. 436).
Рис. 436. Вывих кпереди (1) и переломо-вывих (2) атланта. Если зубной отросток смещается кпереди, это представляет меньшую опасность в смысле сдавления спинного мозга и пострадавший часто остается живым.
При менее выраженном смещении и отсутствии повреждения спинного мозга клиническая картина напоминает картину перелома атланта, но, как правило, при этом имеется также смещение головы в бок. Надо произвести репозицию, обращая особое внимание на защиту спинного мозга. Для этого надо исключить возможность сгибательных и вращательных движений головы больного во время анестезирования. При положении шеи в полном разгибании и головы в среднем положении накладывают гипсовую повязку. Ее начинают со лба и моделируют вокруг подбородка. Если в течение последующих недель повязка настолько ослабевает, что допускает вращательные движения, ее сменяют. Иммобилизация продолжается 3 месяца, после чего можно безопасно начинать активные упражнения, а по истечении нескольких недель переходить к более энергичным методам восстановления, чем укрепляется и уверенность пострадавшего в выздоровлении.
Если вывих атланта не замечен, значительное смещение может наблюдаться спустя месяцы и годы после травмы. Иногда опасное смещение становится устойчивым благодаря Рубцовым образованиям. В других случаях поперечная связка слаба и растянута, смещение прогрессирует и под влиянием поздней компрессии спинного мозга может развиться параплегия. Если рентгенограмма показывает увеличение деформации или имеются неврологические симптомы давления на спинной мозг, надо прибегнуть к операции костной пластики позвоночника. Остистые отростки и дужки первых трех шейных позвонков обнажают и освежают по методу Хибса. Вкладывают трансплантаты, фиксируемые к затылочной кости, как было описано Cone и Turner. Обнажение этой области представляет большие затруднения из-за сложности борьбы с кровотечением; операция является очень серьезной.
Однажды медицинская сестра делала перевязку шестнадцатилетней девушке, страдавшей туберкулезом шейных желез с вторичной инфекцией, и чтобы было удобнее работать, попросила больную повернуть голову. При этом она помогла ей, подтолкнув-подбородок. Девушка сделала глотательное движение, посинела и умерла.
Этот случай является примером спонтанного вывиха атланта в результате декальцинации кости под влиянием вторичной инфекции, вызывающей расслабление поперечной связки.
Спонтанный вывих атланта и внезапная смерть редки, но спонтанный подвывих с «приобретенной кривошеей» представляют более частое явление. Он происходит только у детей в возрасте от 6 до 12 лет и может явиться осложнением при всякой инфекции в области верхней части шеи. Ряд таких случаев произошел после воспаления миндалин, несколько случаев наблюдалось после воспаления носоглотки, заднеглоточных абсцессов, туберкулезного аденита, острого воспаления сосцевидного отростка височной кости и остеомиелита затылочной кости. Обычно через неделю после появления инфекции ребенок жалуется на «хруст в шее». Голова держится ригидно в положении кривошеи, но не наблюдается ни контрактуры, ни спазма грудино-ключично-сосковой мышцы: ригидность и деформация обусловлены спазмом глубоких шейных мышц. Рентгенограмма обнаруживает смещение атланта вперед и в сторону.
Смещение следует репонировать под анестезией. Накладывают гипсовую повязку при среднем положении головы и разогнутой шее. Нет необходимости в постельном режиме, вытяжении за череп или подбородок. После заживления первичного очага инфекции иммобилизация продолжается еще 10 недель. Затем можно наложить съемный воротник на 2-3 недели до восстановления полного объема и безболезненности движений.
Утверждают, что тяжесть вывиха атланта увеличивается при одновременном переломе зубовидного отростка. В действительности справедливо как раз обратное: при переломе зубовидного отростка возможность выживания увеличивается и при правильном лечении больной может полностью поправиться. Атлант и зубовидный отросток смещаются вместе и, как правило, вперед и в сторону. Под анестезией голову поворачивают в нейтральное положение, шейный отдел позвоночника разгибают и накладывают точно отмоделированную гипсовую повязку. Иммобилизация продолжается 3 месяца. Если репозиция вывиха произведена точно, обычно происходит костное сращение перелома зубовидного отростка.
Иногда вывих происходит в противоположном направлении, и атлант вместе с зубовидным отростком смещается кзади (рис. 437).
Рис. 437. Переломо-вывих атланта и зубовидного отростка от переразгибания. Рисунок внутри показывает передне-задний вид через рот.
Передне-задний снимок, сделанный через открытый рот, показывает перелом основания зубовидного отростка и легкое боковое смещение межсуставных сочленений. Этот вывих был репонирован наклонением головы и наложением гипсовой повязки, но у данного пожилого и нетерпеливого больного через несколько дней ее пришлось заменить кожаным воротником (рис. 438) со шнуровкой.
Рис. 438. Вывих был вправлен, но пожилой пациент не мог выносить гипсовой повязки. Был наложен ошейник на шнуровке.
В некоторых случаях линия повреждения проходит между телами II и III шейных позвонков и через слабую часть дужек этих позвонков (рис. 439).
Рис. 439. Переломо-вывих атланта и II шейного позвонка, вызванный переразгибанием.
Тела как атланта, так и II шейного позвонка отклоняются назад. Иногда наблюдается контузия спинного мозга или экстрадуральная геморрагия, вызывающая паралич и смерть. При отсутствии повреждения спинного мозга лечение такое же, как при переломо-вывихе атланта вследствие переразгибания.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|