Различают четыре группы повреждений шейного отдела позвоночника:
Отдельно должны рассматриваться переломы и вывихи атланта.
Внезапный резкий поворот или движение шеи могут вызвать растяжение межсуставных связок
без смещения или вывиха суставных поверхностей. Наблюдаются местно боль и ограничение движений вследствие мышечного спазма. Отек и кровоизлияние в области прилегающих нервных корешков могут вызывать боли, отдающие в плечо, предплечье и кисть. Диагностика. Растяжение межсуставных соединений должно тщательно диагностироваться от подвывихов и вывихов. Если нет смещения, то профильная рентгенограмма покажет, что суставные поверхности каждой пары суставных отростков строго параллельны. Профильный снимок должен быть сделан при полном сгибании шейного отдела позвоночника. При разгибании шеи неполный вывих может репонироваться спонтанно, и рентгенограмма в таком положении приводит к ошибочным выводам.
Лечение.
При отсутствии подвывиха иммобилизация гипсовой повязкой не требуется. Назначается на несколько недель мягкий ошейник из фетра или ваты. Достаточная поддержка может быть также обеспечена с помощью мужского двойного крахмального воротничка, развернутого во всю ширину, обложенного ватой и прибинтованого к шее. Боли и тугоподвижность в некоторых случаях остаются вследствие образования вторичных сращений, в особенности при наличии остеоартритических изменений в суставах. Во многих случаях шейных остеоартритов боли, отдающие в плечо и в область затылочных нервов, возникали в большей мере вследствие сращений, чем артрита. От них можно избавиться с помощью различных манипуляций. Вот почему иногда массажисты избавляют от головной боли растираниями шеи, не различая характер невралгий.
Подвывихи межсуставных сочленений происходят чаще, чем обычно распознаются, носят более тяжелый характер. Этот вид смещения отличается от полного вывиха только тем, что суставные отростки не заходят один за другой (рис. 429).
Рис. 429. Подвывих межсуставных сочленений шейного отдела позвоночника. В этом случае повреждение представляло собой почти полный вывих, но суставные отростки не замыкались и была возможна репозиция простым разгибанием, как на рис. 430.
Во многих случаях смещение спонтанно репонируется простым разгибанием, и поэтому данное повреждение часто просматривается. Возможны геморрагия вокруг спинного мозга, параплегия и смерть даже при отсутствии явных повреждений кости. Подвывих может быть исключен на основании рентгенограммы, сделанной в положении сгибания позвоночника. Если даже нет опасности повреждения спинного мозга, отсутствие иммобилизации на достаточный период может вызвать повторные подвывихи. Раздражение нервных корешков и сдавление их служат причиной постоянных невритов одной или обеих верхних конечностей, превращающих пострадавшего в инвалида.
Этиология.
Смещение может произойти после тяжелого повреждения, например падения на голову или ныряния в мелком месте; иногда травма незначительна. Так, автору пришлось наблюдать 2 случая повреждения вследствие невольного резкого движения головы вперед при внезапной остановке автомобиля.
Рентгенологический диагноз.
Иногда обычные профильные снимки выявляют сдвиг вперед верхнего суставного отростка, при котором нарушается параллельность суставных поверхностей его с суставным отростком нижележащего позвонка. При этом тело вышележащего позвонка может быть слегка сдвинуто вперед или обнаруживается сужение передней части межсуставного диска. Смещение может быть распознано только тогда, когда снимок сделан при умеренном сгибания шеи.Лечение.
Основное значение имеет полная иммобилизация в гипсовой повязке. Шею полностью разгибают и гипс накладывают по методу, иллюстрированному на рис. 430.
Рис. 430. Репозиция компрессионного перелома шейных позвонков. Гипсовую повязку накладывают на голову, шею и грудную клетку до таза в положении сильного переразгибания шейного отдела позвоночника.
Иммобилизация должна продолжаться не менее 2 месяцев. Колики, о которых говорилось выше, обычно проходят через несколько дней. Если боль возобновляется после снятия гипса, можно назначить ношение воротника (ошейника), ограничивающего сгибания шеи кпереди. Такой ошейник надо носить несколько недель, постепенно снимая каждый день на все более продолжительное время. Боли, остающиеся в течение нескольких месяцев после повреждения, указывают на образование спаек. Прежде чем назначать манипуляции, необходимо исключить возможность повторных подвывихов.
Если повреждение просматривается или если не производится полная иммобилизация, назначаемая непосредственно после повреждения, то достаточного укрепления связочного аппарата не происходит. Возможны повторные подвывихи с постоянными местными болями. Смещение выявляется на профильном снимке, сделанном при положении сгибания позвоночника.
Компрессионные и раздробленные переломы тел шейных позвонков менее часты, чем вывихи и переломо-вывихи. При сильном сгибании могут быть раздавлены V, VI и VII шейные позвонки.
Надо помнить, что при переломах, произошедших в результате пересгибания с раздроблением тела позвонка, всегда имеется опасность острого пролапса диска, что может вызвать повреждение спинного мозга.
При отсутствии вывиха в области межсуставного соединения перелом лечат так же, как и перелом поясничных позвонков. Репозицию смещенияпроизводят переразгибанием шейного отдела позвоночника с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке.
Лечение.
К концу деревянного стола прибивают крепкую деревянную дощечку 7,5 см ширины, выступающую за край стола на 25-30 см. Ее обертывают ватой или шерстью (см. рис. 430). Больного укладывают лицом вверх на столе таким образом, чтобы свободный конец доски приходился на уровне шейно-грудного сочленения. Ассистент поддерживает голову больного и постепенно опускает ее до тех пор, пока шейный отдел позвоночника не достигнет полного разгибания. Нет необходимости поднимать подбородок и запрокидывать голову назад, потому что в таком случае движение происходит между черепом и атлантом и положение поврежденного позвонка не улучшается. Больной должен смотреть на потолок, а не на стену, находящуюся позади головы. При наложении гипсовой повязки от таза до вершины головы руки удерживаются по бокам. Повязка должна захватывать лоб до уровня бровей. Под подбородком ее вырезают для облегчения движений челюсти и гортани. Вырезы делают также в области ушей. Больной привыкает к положению, и через несколько дней можно разрешить ему вставать с постели и ходить, нося обычную одежду. Иммобилизация продолжается в течение 4 месяцев. После снятия гипсовой повязки активность быстро восстанавливается упражнениями.При возобновлении смещений и болей в корешках после снятия гипса необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству и костной пластике. Трансплантат берут с большеберцовой кости, гребня подвздошной кости или ребра и имплантируют на дужки и основании остистых отростков. Соединение костей должно быть ограничено пространственно в целях уменьшения последующей тугоподвижности шеи. После операции шею и голову иммобилизуют в гипсовой повязке на 4-6 месяцев до полной консолидации.
При резко выраженном смещении вперед верхнего сегмента позвоночника суставные отростки с одной или обеих сторон соскальзывают и оказываются впереди нижних суставных отростков. В этом положении происходит замыкание их, и вывих не может быть вправлен простым разгибанием. Во многих случаях тело нижнего позвонка раздробляется или отламывается передний маргинальный фрагмент кости со смещением его кпереди. Как правило, наблюдается контузия или компрессия спинного мозга и параплегия.
Лечение.
Попытки вправления полного одно- или двустороннего вывиха межсуставного сочленения простым разгибанием спины бесполезны. Различные методы также в ряде случаев были безуспешны. Необходимо применить сильное вытяжение. Оно должно проводиться с большой тщательностью и медленно нарастать до расцепления суставных отростков. Тогда позвоночник разгибается, и сила вытяжения может быть уменьшена. Накладывают большой гипсовый корсет и часто.достигают очень устойчивой репозиции.
При переломо-вывихе, в частности переломе одного или обоих суставных отростков, не исключена опасность нового смещения, несмотря на иммобилизацию.
До последнего времени постоянное вытяжение при переломах шеи осуществляли с помощью петли Глиссона, которая охватывает подбородок и затылочный бугор. Этот метод чрезвычайно неудобен, может вызвать отодвигание назад нижней челюсти, остающееся иногда в виде постоянной деформации. Скелетное вытяжение свободно от таких осложнений.
Скелетное вытяжение может производиться с помощью крепкой проволоки из нержавеющей стали, фиксируемой в двух просверленных отверстиях с помощью различных клемм. Могут применяться и черепные клеммы Андерсона, которые фиксируются под скуловой костью с каждой стороны (рис. 431).
Рис. 431. Скелетное вытяжение за череп с клеммами. Через несколько часов смещение в шейном отделе позвоночника корригируется и груз уменьшается. В этом случае клеммы были наложены слишком кпереди. Клеммы должны устанавливаться в вертикальной плоскости, проходящей через центр наружного уха, где кость плотнее и имеется меньше риска перфорировать внутреннюю пластинку.
Клеммы могут быть введены под местной анестезией больному непосредственно на кровати. Производят надрез длиной 2,5-3 см с каждой стороны над височной линией и непосредственно-над ушной раковиной и трепаном проделывается маленькое отверстие в наружной пластинке черепной кости. Концы клеммы, введенные в отверстия, находятся между наружной и внутренней пластинками черепа. Рычаги клеммы фиксируют и прикрепляют к шнуру, который пропускают через блок у головного конца кровати; к шнуру прикрепляют груз. Головной конец кровати поднимают. Блок должен свободно скользить по поперечной перекладине для облегчения движений больного и ухода за ним. Как правило, вытяжение должно начинаться с грузом от 7 до 9 кг. Каждые 15 минут до расцепления суставных отростков делают рентгеновские снимки (рис. 432).
Рис. 432. Вывих межсуставных отростков и межпозвоночных суставов. Наложено вытяжение за череп. После того как расхождение суставных отростков было устранено (1, 2, 3), блок был опущен для разгибания позвоночника и нагрузка уменьшена (4,5, 6). Через несколько недель вытяжение было снято и наложена гипсовая повязка.
Затем подставку для блока опускают, и таким образом шейный отдел позвоночника разгибается. После подтверждения рентгенограммой правильного соотношения суставных отростков можно уменьшить груз до 4,5 кг. Вытяжение продолжается от 3 до 4 недель, пока общее состояние больного позволит наложить гипсовую повязку. При переломе суставных отростков и неустойчивости репозиции вытяжение должно быть продолжено до 6-8 недель.
Фермер в возрасте 35 лет при попытке удержать понесшую лошадь упал под экипаж и сразу почувствовал боль в шее, онемение и покалывание в обеих руках, потерю функции обеих нижних конечностей. Он был направлен в больницу, где рентгенологически обнаружен перелом остистого отростка VI шейного позвонка, нижележащий позвонок был скрыт тенью от плечевого сустава. Наложен гипсовый воротник, но покалывание в плечах продолжалось. Через несколько недель наложено вытяжение за голову при помощи петли Глиссона. Два месяца спустя на рентгенограмме выявлен вывих между VI и VII шейными позвонками со сцеплением суставных отростков (рис. 433).
Рис. 433. Нерепонированный вывих шейных позвонков через 2 месяца после повреждения со сцеплением суставных отростков.
Образовавшаяся мозоль под передней связкой соединила позвонки в смещенном положении. Потеря чувствительности правой нижней конечности, брюшной стенки, нижней части грудной клетки, усиление рефлексов правой нижней конечности с клонусом стопы и потеря мышечной силы свидетельствовали о том, что повреждение локализовалось в левой половине спинного мозга (синдром Броун - Секара). Наложено скелетное вытяжение с помощью клемм с грузом 9 кг. Больной был взят под тщательное наблюдение. Рентгенологическое исследование производили каждый день и силу вытяжения постепенно увеличивали. На 5-й день, когда вытяжение было доведено до 18 кг, суставные отростки с левой стороны встали на свое место. С правой стороны оба суставных отростка представлялись крепко соединенными. Несмотря на косую тягу с этой стороны смещения их не происходило. Растяжение тел шейных позвонков достигло границ безопасности. На 7-й день была произведена резекция суставного отростка. Дужки были обнажены задним разрезом по средней линии и верхняя половина правого верхнего суставного отростка VII позвонка была удалена. Рентгеновский снимок, сделанный сразу же после операции, показал установление точной репозиции, после чего вытяжение уменьшено до 5,5 кг. Через 4 недели клеммы были удалены. На 2 месяца наложен гипсовый корсет с воротником. На правой стороне постепенно восстановилась чувствительность, но повышенные рефлексы на левой нижней конечности остались (рис. 434).
Рис. 434. Репозиция старого вывиха после вытяжения за череп с большим грузом в течение 6 дней и односторонней фасетэктомии.
Интересно отметить минимальное неудобство, испытываемое при вытяжении за череп большими грузами. В день, когда груз был увеличен до 18 кг, больной взял ручное зеркало, весело осмотрел свои клеммы и заметил: «Каждому кажется, что это должно быть очень больно, а на самом деле это ничто по сравнению с петлей» (больной имел в виду петлю Глиссона). В этот же день его жена родила сына, и автору была оказана честь, которая обычно оказывается гинекологам: мальчика назвали Уотсоном.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|