ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Переломы от сдавления грудной клетки могут сопровождаться:

  1. травматической асфиксией;
  2. пневмотораксом, обусловленным разрывом легкого или бронхов, или колотой раной грудной стенки;
  3. гемотораксом вследствие разрыва легкого или повреждения внутригрудных кровеносных сосудов;
  4. геморрагией в перикард;
  5. разрывом диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи.

Травматическая асфиксия

Сдавление грудной клетки может вызвать обратный ток крови от сердца и внутригрудных вен в безымянную, внутреннюю и наружную яремную вены. Эти сосуды не защищены клапанами. Вследствие этого происходят расширение более тонких вен и венул, выхождение крови из сосудов в ткани головы, шеи и верхней части груди, что вызывает временную потерю сознания, кровотечение из носа и ушей, геморрагию в области конъюнктив, пигментацию кожи и часто отек легких. Пигментация кожи имеет кирпично-красный цвет. В связи с распространением ее по лицу и шее с постепенным ослаблением интенсивности окраски в области верхней части грудной клетки она была описана Ollivier как «экхимозная маска». Кровь направляется в ткани с относительно низким венозным давлением, и пропитывание кожи кровью предупреждается любым внешним давлением в виде повязки с воротником. С другой стороны, в свободных субконъюнктивальных тканях, где сопротивление понижено, экстравазирование имеет более выраженный характер. Травматическая асфиксия может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. Приведем пример.

Больной попал под перевернувшийся кузов грузовой машины. Ему придавило грудь и верхнюю часть живота. Он был вынут из-под машины через 2 минуты. Он помнил, как чувство сдавления в животе распространилось и «кровь как будто была прогнана к голове». После этого он потерял сознание. Через 10 минут в машине скорой помощи он пришел в сознание, но жаловался на затуманенное зрение. Сопровождавший его друг заметил, что он дышал тяжело и медленно, что кожа грудной клетки стала красной, а лицо пунцовым. При исследовании отмечены кровотечение из обоих ушей с геморрагией в барабанных перепонках, субконъюнктивальная геморрагия, экзофтальм и отек век. Затемнение зрения продолжалось около 3 часов. У больного обнаружен перелом 2 ребер и отек легких. Пигментация кожи постепенно становилась менее интенсивной, без той смены окраски, которая характерна для ушиба. Через 3 недели она стала нормальной. Конъюнктивы сохранили повышенную окрашенность в течение 2 месяцев. Больной полностью выздоровел.

Открытый пневмоторакс

При ранении грудной стенки создается сообщение между плевральным пространством и наружным воздухом, уничтожается отрицательное давление в плевральной полости, что вызывает спадение легкого и аноксемию. Но наибольшая опасность открытого пневмоторакса связана со сдавлением средостения и изменениями в правом сердце. Больной с широкой всасывающей раной не может долго прожить. При оказании первой помощи необходимо захватить легкое инструментом и втащить его в рану грудной клетки, после чего колебательные движения средостения прекращаются.

Напряженный пневмоторакс

Если при ранении грудной стенки или легкого воздух входит в плевральную полость во время вдоха, но не может выйти во время выдоха, то развивается напряженный, или клапанный, пневмоторакс. При этом увеличивается внутриплевральное давление. Сердце и средостение смещаются в противоположную ранению сторону. Наблюдается сдавление правого сердца и больших вен с увеличивающимся затруднением дыхания (диспноэ) и цианозом. Такое состояние требует срочной аспирации воздуха из плевральной полости. В область второго межреберного промежутка, отступя 5 см от края грудины, вводят иглу с широким просветом. Игла сообщается с трубочкой, погруженной в бутылку со стерильной водой, находящуюся ниже уровня кровати. Это позволяет воздуху выходить, но исключает возможность его обратного попадания в грудную полость. Иглу с трубкой оставляют до тех пор, пока в жидкости больше не будет видно пузырьков воздуха, что указывает на отсутствие его в плевральной полости.

Подкожная эмфизема и эмфизема средостения

Напряженный пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Эмфизема может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бедер. Эмфизема средостения наблюдается при напряженном пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры или же вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение, и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо.

Гемоторакс

Гемоторакс может наблюдаться при повреждении легкого, межреберных артерий или внутренней артерии молочной железы. В легочной артерии кровяное давление составляет не более четверти давления в общем круге кровообращения. Поэтому спонтанная остановка кровотечения гораздо вероятнее после разрыва легкого, чем после повреждений артерий большого круга кровообращения. Необходимо вести тщательное наблюдение за уровнем крови, излившейся в плевральную полость. Если он не поднимается выше сосковой линии, то это не вызывает тяжелых последствий. Но если, несмотря на консервативное лечение, кровотечение продолжается, то молено предполагать, что повреждена внутренняя маммарная артерия, и требуется оперативное вмешательство. При непрогрессирующем гемотораксе через 3-4 дня показана аспирация крови для предупреждения развития инфекции. Аспирацию крови следует производить медленно, причем замещать кровь равным количеством воздуха для предупреждения внезапного расширения легкого и повторения геморрагии.

Кровохарканье

Кровохарканье после перелома ребер и компрессионного сдавления грудной клетки обычно связано с разрывом небольших легочных сосудов, но обязательно указывает на проникновение реберного фрагмента в ткань легкого.

Эмпиема

Если повреждение легкого сопровождается плевральным выпотом и гемотораксом, обычно наблюдается температурная реакция в течение нескольких дней. Температура повышается до 37,8-38,3°, но это еще не указывает на развитие эмпиемы. Необходимо отсасывать имеющуюся в плевральной полости жидкость. Дренаж показан только тогда, когда в жидкости обнаруживается гной.

Ранение сердца

Ранение сердца сопровождается кровотечением в полость перикарда, повышением давления внутри перикарда и «тампонадой сердца». Подобные ранения могут быть распознаны по трем классическим признакам:

  1. приглушение сердечных тонов;
  2. падение кровяного давления;
  3. повышение давления внутри перикарда.

Если давление в перикарде превышает 200 мм рт. ст., то работа сердца затрудняется и может наступить смерть. Перикард должен быть обнажен разрезом слева от грудины между третьим и четвертым реберными хрящами. Перикард вскрывают и рану сердца ушивают.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >