ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ТАРАННОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ В ТАРАННО-ПЯТОЧНОМ СОЧЛЕНЕНИИ

Фактором, определяющим смещение при переломе шейки таранной кости с вывихом в таранно-пяточном сочленении, является форма тела таранной кости. Оно шире спереди, чем сзади. При тыльном сгибании широкая передняя часть тела входит в суставную вилку и нижняя тибиофибулярная связка растягивается. Натяжение связки приводило бы таранную кость в положение эквинуса, если бы не существовало сопротивление со стороны других костей стопы. Это сопротивление может ослабнуть при вывихе в таранно-пяточном сочленении, при переломе шейки таранной кости с вывихом задней половины таранно-пяточного сочленения. При этом повреждении тело таранной кости находится в положении эквинуса. При иммобилизации стопы в тыльном сгибании под прямым углом головка таранной кости и пяточная кость не принимают аналогичного положения и не происходит репозиции ни перелома, ни вывиха.

Ручная репозиция

Положение эквинуса.

Смещение репонируется только тогда, когда стопа иммобилизуется в положении полного подошвенного сгибания. На рис. 405 показан типичный перелом шейки таранной кости с вывихом в таранно-пяточном сочленении.

Рис. 405. Переломы шейки таранной кости с вывихом подтаранного сочленения и задним смещением тела кости вовремя и после закрытой репозиции с помощью скелетного вытяжения со спицей.
Имеется типичное смещение (1). Тело таранной кости лежит на внутренней стороне бугра пяточной кости и повернуто таким образом, что поверхность перелома обращена кнаружи. Простое ручное вправление оказалось неудачным. Но оно удалось под рентгенологическим контролем после вставления спицы Штейнмана (2, 3). Рентгенограмма, снятая через 6 месяцев, подтвердила сохранение точной репозиции (4), но обнаружила признаки относительного уплотнения и аваскулярного некроза тела таранной кости (5).

Он представляет точные очертания «дистального» фрагмента, т. е. головку таранной кости, пяточную кость и другие кости предплюсны. Манипулируя этим фрагментом по отношению к телу таранной кости, можно придти к заключению, что кости предплюсны встанут в правильное соотношение с телом таранной кости только тогда, когда стопа оттягивается книзу и кзади в положение эквинуса.

При вальгусном положении

, как правило, «дистальный фрагмент», представленный головкой таранной кости, пяточной костью и другими костями стопы, повернут кнутри. В этом случае необходимо не только придать стопе подошвенное сгибание, но также пронировать ее. Такое положение должно сохраняться при наличии гипсовой повязки в течение 8 недель до срастания перелома. Только тогда хирург имеет право наложить новую гипсовую повязку в менее сильно выраженном подошвенном сгибании. Тыльное сгибание стопы в более ранний срок вызовет повторное смещение перелома и повторный вывих. Через 2-3 недели после снятия гипса, когда перелом уже хорошо сросся, может быть наложена последняя гипсовая повязка в положении стопы под прямым углом. Нет опасности иммобилизации перелома шейки таранной кости в положении полного эквинуса и полной пронации.

После хорошего репонирования перелома и срастания отломков без смещения наступает полное восстановление движений. Единственная опасность лечения заключается в применении принципа, правильного во всех других случаях, а именно иммобилизации стопы под прямым углом. Иммобилизация в таком положении приведет к постоянному нарушению функции стопы.

Аваскулярный некроз

В то время как при переломах шейки таранной кости без смещения связки не повреждаются и кровоснабжение не нарушается, при переломах с вывихом в таранно-пяточном сочленении межкостная связка разрушена, кровоснабжение страдает ив 50% случаев развивается аваскулярный некроз.

Лечение

будет рассмотрено ниже, в разделе о переломах с вывихом таранно-пяточного сочленения и задним смещением тела таранной кости, когда аваскулярный некроз наблюдается, как правило, почти в каждом случае.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >