Повреждение происходит при сильном подворачивании стопы кнутри, ротирующем кость на 90° вокруг ее вертикальной оси таким образом, что ее головка направляется кнутри и поворачивается на 90° вокруг ее длинной оси, а поверхность, обращенная обычно к пяточной кости, обращена кзади.
При такой силе травмы не удивительно наличие смещения, и кожа часто разрывается в области наружно-задней поверхности стопы. В нескольких описанных случаях вывих был открытым. Иногда таранная кость вываливается из раны и теряется или же выбрасывается вместе с обувью. В других случаях стопа возвращается в нейтральное положение и тело таранной кости оказывается лежащим впереди наружной лодыжки. Даже в случаях, когда не наблюдается разрыва кожи, последняя сильно растянута над костью и имеется опасность ее некроза от давления на нее и нарушения кровообращения. Таким образом, в подобных случаях показано экстренное вмешательство, независимо от того, является ли вывих открытым или закрытым.
Необходимо сделать все возможное, чтобы избежать удаления таранной кости. Прекрасные функциональные результаты часто получаются после вправления. Даже при нарушении кровоснабжения и последующем ишемическом некрозе возможны реваскуляризация кости и восстановление удовлетворительной функции. При развитии дегенеративного артрита рекомендуется артродез голеностопного сустава или таранно-пяточного сустава, а если требуется, то и обоих, как дающий более удовлетворительные результаты, чем операция астрагалэктомии. Нарушение функции после астрагалэктомии настолько серьезно, что рано или поздно возникает необходимость артродезирования голеностопно-таранно-пяточного сочленения. Таким образом, эта операция не дает никаких преимуществ по сравнению с наименее удачными результатами вправления. Наоборот, при отсутствии таранной кости произвести артродез между большеберцовой и пяточной костями далеко не просто. Очень трудно исправить варусную деформацию, развитие которой неизбежно. Укорочение конечности примерно на 2,5 см трудно поддается исправлению. Таким образом, надо осуществлять вправление, а не удалять таранную кость.
Рана, получающаяся вследствие действия изнутри разрывающей силы, не сопряжена со сколько-нибудь значительной опасностью инфекции. При наличии раны не следует производить очень широкого и тщательного иссечения, так как все прикрепления мягких тканей к таранной кости разрушены. Более того, не следует расширять эту рану для облегчения вправления. Кровоснабжение кости может быть в опасности, и каждое прикрепление мягких тканей должно быть сохранено.
Двойная ротация таранной кости и сцепление таранной кости с пяточной затрудняют вправление. Секрет успеха заключается в том, чтобы воспроизвести положение, вызвавшее повреждение: сильное подворачивание кнутри и подошвенное сгибание. Ассистент поддерживает стопу в таком положении, а хирург обоими большими пальцами давит на заднюю поверхность таранной кости, толкая ее кнутри и кзади. В то же самое время хирург пытается выправить ротационное смещение по длинной оси. При неудаче этой манипуляции накладывают скелетное вытяжение через пяточную кость на цуг-аппарате, чтобы увеличить щель между суставными поверхностями большеберцовой и пяточной костей. После вытяжения описанную манипуляцию повторяют.
Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке в положении тыльного сгибания под прямым углом. Ранняя нагрузка противопоказана, так как таранная кость лишена кровоснабжения и имеется опасность раздавливания ишемической кости и суставного хряща. Если на рентгенограмме обнаруживается наличие относительного уплотнения кости, иммобилизация в гипсовой повязке должна быть продолжена на несколько месяцев, до полной реваскуляризации кости. Ранняя нагрузка без гипсовой повязки увеличивает возможность развития дегенеративного артрита голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений. В таких случаях требуется операция артродеза одного, двух или всех трех суставов. Не следует прибегать к операции астрагалэктомии.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|