ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХИ ТАРАННОЙ КОСТИ

Необходимо понять механизм вывихов таранной кости, так как только тогда становится понятными метод репозиции. Эта кость является внутрисуставной. Три пятых ее поверхности покрыты хрящом, и она служит составной частью трех суставов - голеностопного, таранно-пяточного и пяточно-ладьевидного. Возможны 10 видов вывихов. Если даже исключить переломо-вывихи голеностопного сустава, то остается 6 видов вывихов надпяточной кости, которые следует точно дифференцировать. Обычно принято классифицировать эти повреждения, как ординарные или двойные вывихи либо же первичные, вторичные или третичные вывихи, смотря по тому, один, два или три сустава вовлечены в процесс. Но такое деление имеет чисто академический характер, запутывает врача и не имеет практического применения при лечении. В других областях повреждения принято классифицировать по механизму и направлению смещения. Например, переломо-вывихи голеностопного сустава делятся на наружные ротационные, абдукционные, аддукционные и вертикальные компрессионные переломы, переломы шейки плеча классифицировались автором как контузионные, абдукционные и аддукционные повреждения. Переломы и переломо-вывихи позвоночника подразделялись на вертикальные - компрессионные переломы, переломы от пересгибания и переломы от переразгибания. Применение аналогичной классификации переломо-вывихов надпяточной кости устранит путаницу и облегчит лечение. Следует различать три группы повреждений: от подворачивания кнутри, от тыльного сгибания, аддукционные и абдукционные повреждения. В каждой группе виды смещения зависят от силы травмы, но принцип лечения остается неизменным.

Аддукционные повреждения таранной кости от подворачивания кнутри

Форсированное подворачивание стопы может вызвать разрыв наружной связки или кратковременный подвывих, или вывих голеностопного сустава (рис. 400).

Рис. 400. Инверсионные повреждения таранной кости. Вывих в голеностопном суставе. Вывих в подтаранном сочленении. Полный вывих таранной кости.
При форсированном повороте внутрь происходит разрыв наружной связки голеностопного сустава (1) или межкостной связки подтаранного сочленения (2), или тех и других вместе (3). Обратите внимание на то, что при повороте стопы внутрь и подошвенном сгибании таранная кость поворачивается (1), а после полного вывиха остается фиксированной в таком положении (2).

При еще большей силе и при подошвенном сгибании стопы тяга натяжения приходится на межкостную связку подтаранного сустава. Таранная кость остается еще в суставной вилке, но другие кости предплюсны смещаются кнутри и вывих происходит в таранно-пяточно-ладьевидном сочленении. Каждый хирург, производящий стабилизирующую операцию на стопе с разделением межкостных связок и обнажением суставных поверхностей, знает, как легко после этого происходит вывих стопы при подворачивании ее кнутри и подошвенном сгибании. Известно также, что если стопа слишком сильно подворачивается внутрь, то легко происходят разрыв наружной связки голеностопного сустава и отделение таранной кости от предплюсневых костей и суставной вилки голеностопного сустава. Таков механизм полного вывиха таранной кости.

Он представляет собой комбинированный вывих кнутри голеностопного и подтаранного суставов. Одновременно имеет место разрыв боковой связки голеностопного и межкостной связки подтаранного суставов. В момент максимального подворачивания стопы таранная кость ротируется на 90° вокруг своей вертикальной оси и головка направляется кнутри. Она также ротируется на 90° по своей длинной оси так, что поверхность, обращенная к пяточной кости, оказывается обращенной кзади. С прекращением действия травмирующей силы и возвращением стопы в нейтральное положение смещенная таранная кость остается в ротированном положении и лежит так, что ее тело находится впереди наружной лодыжки, головка обращена к внутренней стороне, ее пяточная поверхность направлена кзади, а суставная поверхность, сочленяющаяся с голенью, лежит под кожей.

Повреждения при тыльном сгибании

Рис. 401. Повреждения таранной кости в результате тыльного сгибания.
Переломы шейки таранной кости, связанные с форсированным тыльным сгибанием, происходят ирп ударе ее о передний край болыпеберцовой кости (1). Если действие травмирующей силы продолжается, происходит вывих задней половины подтаранного сочленения (2). При еще более сильном смещении бугор пяточной кости замыкается под телом таранной кости (3), а когда действие силы прекращается и стопа снова переходит в положение подошвенного сгибания, тело таранной кости смещается назад (4).
1 - переломы шейки таранной кости; 2 - переломы шейки таранной кости с вывихом задней части подтаранного сочленения; 3 - перелом шейки таранной кости с вывихом в подтаранном сочленении и задним смещением тела этой кости.

Совершенно иные изменения вызываются переломами шейки таранной кости с вывихом ее тела. Вид смещения, метод репозиции и последующее лечение различны. Такое повреждение не должно классифицироваться как полный вывих таранной кости. Это повреждение происходит вследствие форсированного тыльного сгибания стопы. Сильное тыльное сгибание является не частым видом напряжения в условиях мирного времени, поэтому переломо-вывих шейки таранной кости - необычное повреждение. Сообщения в литературе ограничиваются 1-2 случаями, но это осложнение часто наблюдается у летчиков. Anderson сообщает о 18 подобных переломах, полученных в 1914-1918 гг. летчиками Британского воздушного флота. Он описывает эти повреждения как «переломы таранной кости авиаторов». Во время второй мировой войны мы имели возможность наблюдать в тыловом госпитале Британского воздушного флота не менее 228 переломо-вывихов таранной кости. Повреждение является результатом падения лицом вниз у пилотов, ноги которых поставлены на перекладину руля. Руль находится под плюсной или передним отделом стопы. При его движении назад нога становится в положение тыльного сгибания. Шейка таранной кости с силой ударяется о передний край нижнего конца большеберцовой кости, которая вклинивается в таранную кость, подобно долоту, вызывая вертикальный перелом ее шейки.

Обычно происходит и повреждение переднего края большеберцовой кости. Если действие травмирующей силы продолжается, то линия перелома распространяется от шейки таранной кости к связкам заднего отдела подтаранного сустава. Вся стопа вывихивается кпереди по отношению к телу таранной кости, происходит перелом шейки ее с вывихом подтачанного сустава.

Следует учитывать, что вывихивается только задняя половина таранного сустава. Нет смещения между головкой таранной кости и передней суставной поверхностью пяточной кости. Полное описание повреждения таково. Перелом шейки таранной кости с вывихом задней половины подтаранного сустава (третья степень повреждения) представляет собой перелом шейки таранной кости с вывихом задней половины подтаранного сустава и смещением кзади тела таранной кости. Для краткости это повреждение описывается как перелом шейки таранной кости с подтаранным вывихом (и третья степень повреждения как перелом шейки таранной кости, подтаранный вывих и смещение кзади тела таранной кости).

По мере того как продолжается тыльное сгибание стопы и смещение увеличивается, бугор пяточной кости ложится под тело таранной кости. Исследование дезартикулированных смещенных костей ясно показывает, что внутренняя поверхность бугра лежит под таранной костью, а изогнутая задняя фасетка пяточной кости направлена к ней прямо кзади. Находясь впереди среднего бугорка, sustentaculum tali упирается во внутренний бугор тела таранной кости. Поэтому, когда прекращается действие травмирующей силы и стопа оказывается в подошвенном сгибании, блокированное тело таранной кости смещается кзади из суставной вилки. Оно лежит на внутренней стороне бугра пяточной кости с переломанной поверхностью, обращенной кнаружи, ее латеральный бугорок - с внутренней стороны, медиальный же бугорок зацеплен позади sustentaculum tali. Получаются переломы шейки таранной кости с вывихом подтаранного сочленения и смещением тела таранной кости кзади.

Аддукционные и абдукционные повреждения переднего отдела стопы

Форсированное отведение или приведение переднего отдела стопы вызывает вывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. При этом обычно наблюдается перелом ладьевидной кости. Вывихи в предплюсне-плюсневом сочленении происходят вследствие аддукционных или абдукционных растяжений в переднем отделе стопы на более дистальном уровне. Вывих обычно сопровождается переломом основания плюсневых и клиновидных костей или же кубовидной кости.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >