Часто не требуется никакого манипулятивного вмешательства. Накладывают гипсовую повязку для хождения на 6 недель и повязку из пасты Унны (цинкжелатиновая) на последующие несколько недель. Если смещение срединного отростка вызывает тенденцию к образованию шпор, оно может быть корригировано сдавлением костей зажимами Белера.
Ахиллово сухожилие прикрепляется к средней трети задней поверхности бугра и отделяется от верхней поверхности слизистой сумкой. Клювовидный перелом бугра пяточной кости часто захватывает не более верхней трети и, таким образом, является не отрывным переломом, обусловленным тягой ахиллова сухожилия (см. рис. 397, 3, 4), а результатом прямой травмы. Смещение может быть корригировано путем подошвенного сгибания стопы и давления на верхнюю поверхность фрагмента. Гипсовую повязку накладывают в положении легкого подошвенного сгибания стопы на 6 недель. Отек предупреждают наложением цинкжелатиновой повязки.
Отрывной перелом бугра
влечет за собой отрыв овального фрагмента от задней поверхности бугра. Фрагмент полностью отделяется и смещается кверху. Репозицию производят через боковой разрез, оторванный фрагмент подшивают кетгутом, пропущенным через косое отверстие, просверленное в кортикальном слое кости.
Изолированный перелом основания требует иммобилизации в гипсовой повязке в течение 6 недель. Боковое смещение фрагментов может быть репонировано при помощи сдавливающих зажимов (см. рис. 395, 3 и 397, 5).
Переломы-трещины пяточной кости, при которых на осевых и боковых рентгенограммах отсутствуют раздробление суставных поверхностей, расширение бугра пяточной кости или уменьшение угла между бугром и суставными поверхностями подлежит иммобилизации на 6 недель в гипсовой повязке, накладываемой от пальцев до колена. В гипсовую повязку вкладывается резиновый каблук и сразу разрешается нагрузка конечности.
Около 40% переломов пяточной кости характеризуются расширением и смещением бугра этой кости, но повреждение суставной поверхности ограничивается наружной стороной заднего отдела подтаранного сустава. Эта часть суставной поверхности смещается кнаружи и кверху вместе с бугром, и если она не ставится на место, то щель, остающаяся в суставной поверхности, заполняется мозолью. Суставная поверхность тем не менее не фрагментируется и не лишается кровоснабжения. Для такого типа перелома большую ценность имеет ручная репозиция, описанная Белером. При точном репонировании перелома щель в суставной поверхности исчезает, предупреждается вторичное смещение и можно ждать хорошего функционального результата.
Отек пятки бывает обычно настолько значителен, что гипсовая повязка, наложенная в течение 1-х суток после повреждения, становится свободной по прошествии 1-2 недель, вследствие чего происходит новое смещение отломков. По этой причине лучше отсрочить репозицию на несколько дней и сразу наложить крепкую эластичную повязку от пальцев до колена. Конечность приподнимают так же, как и ножной конец кровати.
Бугор должен быть оттянут книзу до восстановления нормального угла, образующегося между бугром и суставными поверхностями пяточной кости и кзади до восстановления его нормальной длины. Такой способ не только исправит относительное удлинение ахиллова сухожилия, но и ликвидирует подвывих заднего подтаранного сустава, так как суставная поверхность двигается имеете с бугром пяточной кости. Если ручное вытяжение недостаточно, требуется применение скелетного вытяжения. В положении голеностопного сустава под прямым углом через задне-верхний угол кости, как раз впереди ахиллова сухожилия, вводят спицу. Прикрепляют дугу и накладывают вытяжение по оси конечности. Не производя репозиции, вводят вторую спицу в нижний отдел диафиза большеберцовой кости на 5-8 см выше суставной линии голеностопного сустава параллельно первой спице. Эта спица должна быть введена после наложения вытяжения по длине, так как иначе между двумя спицами может быть повреждена кожа. Вторую спицу также фиксируют в дуге и к перекладине аппарата. Вытяжение по длине вместе с перекладиной опускают вниз. Таким образом, вытяжение осуществляется книзу и кзади по длинной оси пяточной кости (рис. 397, 8, 9).
Этим способом исправляется подвывих кзади подтаранного сустава, и суставной фрагмент устанавливается в свое ложе. Для его фиксации остается только крепко сдавить его зажимом Белера, сильно надавливая на кость с боков. По наружной поверхности пяточной кости под наружной лодыжкой накладывают овальную резиновую прокладку, а с внутренней стороны помещают изогнутую прокладку под sustentaculum tali. По измерительной шкале, находящейся на валу зажима, устанавливают сначала нормальную ширину пяточной кости, а затем производят соответствующее сдавление поврежденной кости, при котором среднее расстояние между положенными прокладками при достаточном их укреплении на кости составляет 35 мм. Через несколько минут сдавление ослабляется во избежание повреждения кожи.
Наложение гипсовой повязки без прокладки от пальцев до бугра большеберцовой кости производят во время вытяжения. Гипсовую повязку хорошо моделируют в области лодыжек с обеих сторон пяточной кости. Хирург не должен кончиками пальцев производить сдавление повязки.
Было бы неправильным репонировать смещение, наложить гипсовую повязку и удалить спицы. Повторное смещение неизбежно. Требуется применение постоянного вытяжения. Спицу, пропущенную через пяточную кость, вгипсовывают и к ней прикрепляют груз весом в 4,5 кг. Конечность укладывают на шину Брауна и ножной конец кровати поднимают. Вытяжение производят в течение 3 месяцев.
Контрольный рентгеновский снимок в передне-задней и осевой проекциях и смену гипсовой повязки
производят, если установлено, что репозиция не точна. После новой репозиции в течение 6 недель повторяют проверочные снимки. В это время обычно приходится менять гипсовую повязку. При боковом расхождении фрагментов снова производят сдавление кости зажимом Белера до наложения новой гипсовой повязки.
Нагрузка конечности разрешается не раньше чем по прошествии 12-15 недель после репозиции. При декальцинации кости и отсутствии хорошей консолидации перелома гипсовую повязку сохраняют еще на 5-6 недель. Сразу после снятия гипсовой повязки накладывают цинкжелатиновую и такую эластическую поддержку продолжают до 6 недель и дольше. Назначают активные упражнения пальцев, стопы и голеностопного сустава. При болезненности движений кнутри или подошвенных сгибаний производят манипуляции для растяжения сращений.
При наличии рентгенологических данных о раздроблении и полном отделении суставных поверхностей от подлежащей кости возможно развитие аваскулярного некроза. Произведена ли репозиция или нет, фиброзный анкилоз подтаранного сустава неизбежен. Пронация и супинация пятки ограничены и болезненны до образования прочного анкилоза. Наиболее рациональным методом лечения в таких случаях является артродез сустава (рис. 398, 399).
Рис. 398. Перелом пяточной кости со смещением бугра кверху и исчезновением угла между бугром и суставом.
Рис. 399. Смещение бугра пяточной кости вверх устранено с помощью спицы, пропущенной через заднюю часть этой кости.
Эта операция может быть отложена до тех пор, пока упорная болезненность при движениях не обнаружит образования аваскулярного некроза. Это приводит к отсрочке артродеза на несколько месяцев, а постоянные боли отрицательно отражаются на психике больного, да и поздняя операция уже не может устранить болезненных симптомов. Целесообразнее произвести как можно раньше подтаранный артродез и, если требуется, захватить таранно-пяточно-ладьевидное сочленение. Обычно эта операция показана через несколько недель после повреждения.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|