Причинами нарушения функции можно считать следующие:
С таким значительным количеством осложнений приходится считаться при различных видах переломов пяточной кости.
Вертикальный перелом бугра пяточной кости
происходит вследствие удара от падения на пятки в вальгусном положении (рис. 397, 1, 2).
Рис. 397. Перелом бугра пяточной кости.
1 - вертикальный перелом бугра пяточной кости; 2 - несросшийся вертикальный перелом бугра; 3 - горизонтальный перелом бугра пяточной кости. Его удалось легко репонировать ручным способом; 4 - горизонтальный, или «клювовидный», перелом бугра с еще большим наклоном и смещением фрагмента; 5 - изолированный перелом sustentaculum tali ; 6 - изолированный перелом переднего конца пяточной кости; 7 - перелом пяточной кости, не проникающий в подтаранное сочленение. Основная линия перелома идет с задне-внутренней поверхности пяточной кости к передне-наружной, но не затрагивает суставной поверхности. Здесь вполне можно ограничиться простым ручным вправлением; 8 - перелом пяточной кости со смещением наружной части подтаранного сочленения. Большой задне-наружный фрагмент кости отделился от меньшего передне-внутреннего фрагмента. Здесь необходима оперативная репозиция; 9 - перелом пяточной кости с раздроблением центра подтаранного сочленения. При таком типе перелома повреждение сочленения столь обширно, что часть возникает необходимость в первичном артродезе.
Если перелом не сопровождается другими повреждениями костей, он вызывает относительно небольшое нарушение функции. При неточной репозиции можно отметить образование шпор, появление чувствительности и боли от трения обуви. Чувствительность под пяткой часто имеет упорный характер и усиливается при нагрузке тела.
Горизонтальный, или клювовидный, перелом бугра пяточной кости обычно захватывает верхнюю часть бугра, отделенную от ахиллова сухожилия сумкой (рис. 397, 3, 4). Отломанный фрагмент редко заключает в себе среднюю треть бугра пяточной кости, к которой прикрепляется ахиллово сухожилие. Нарушение функции при нерепонированных переломах обусловливается чувствительностью в области образовавшихся шпор, выступающих кзади. Полный отрыв бугра ахилловым сухожилием является необычным повреждением, вызывающим нарушение функции, которое происходит и при разрыве ахиллова сухожилия.
Перелом sustentaculum tali происходит вследствие удара по внутренней стороне сильно пронированной стопы (рис. 397, 5). Фрагмент может сместиться к срединной линии. Нарушение функции незначительно. Как изолированное повреждение перелом встречается редко, но часто сопровождает раздробленный перелом тела пяточной кости. Sustentaculum tali остается при этом на своем месте, в то время как суставная поверхность ее наружной стороны смещается.
Отсутствие повреждения подтаранного сустава может быть выявлено только осевыми рентгенограммами, показывающими, что главная линия перелома идет от внутренней стенки бугра косо кпереди и кнаружи. Эта линия направляется к наружной стороне суставной поверхности, и если она входит в наружную часть сустава, то не наблюдается смещения фрагментов и раздавливания суставной поверхности. Степень смещения бугра кверху может быть определена по углу, образованному продолженными кзади линиями, идущими от верхнего уровня передней и задней суставных поверхностей, и линией верхнего края бугра. При неповрежденной пяточной кости этот угол равен 40°, при смещении бугра - уменьшается до 20 или 10°. Он может совершенно отсутствовать или замениться обратным отклонением на 20-30°. Чем значительнее смещение бугра кверху, тем больше прикрепление ахиллова сухожилия сдвигается к месту прикрепления мышцы. Новый уровень прикрепления мышцы обусловливает относительное удлинение сухожилия. Небольшая степень расслабления сухожилия может быть компенсирована мышечным сокращением, но при большом расслаблении компенсация невозможна.
Относительное удлинение ахиллова сухожилия
может проявляться увеличением размера пассивных тыльных сгибаний голеностопного сустава. При полном разгибании коленного сустава нормальное тыльное сгибание стопы равняется 10°. При неправильном срастании перелома пяточной кости ахиллово сухожилие настолько расслабляется, что становится возможным тыльное сгибание стопы на 40-50°. Функция нарушается вследствие относительного удлинения сухожилия, подобного тому, которое происходит вследствие разрыва. Икроножные мышцы расслабляются, и больному становится трудно стоять при нагрузке тела на переднюю часть стопы. Он не может становиться на кончик пальцев, исчезает нормальная эластичность переступания с пятки на пальцы, появляется характерная походка.Образование шпор
приводит к постоянному нарушению функции. Часто отмечается болезненность под пяткой. Боль не уменьшается и при ношении специальной обуви с полым каблуком, заполненным резиновой губкой. Симптомы аггравируются от повторной контузии при нагрузке конечности. Назначение металлических стелек увеличивает такую контузию.
Боковое утолщение пяточной кости с прижиманием ее к наружной лодыжке. Искривление наружной стенки бугра и расширение пяточной кости вызывают утолщение кости, которое в свою очередь может быть источником болей от сдавления или трения о наружную лодыжку.
При первом из отмеченных видов раздробленных переломов с вовлечением сустава тело пяточной кости раздробляется и ее наружная стенка выгибается кнаружи. Бугор смещается кверху, и линия продольного перелома идет от внутренней стенки бугра наискось кпереди и кнаружи, входя в задний отдел подтаранного сочленения. Наружная часть суставной поверхности смещается и отклоняется кнаружи, внутренняя часть и sustentaculum tali остаются несмещенными. При нетяжелом повреждении суставной поверхности хрящ не разрушен и не вдавлен в кость. При этом типе переломов ручная репозиция и иммобилизация дают хорошие результаты. Данный вид повреждения можно сравнить с абдукционным переломо-вывихом голеностопного сустава. Если перелом срастается при правильной репозиции, суставная поверхность гладкая, восстанавливается хорошая функция конечности. При отсутствии точной репозиции бугор и наружная часть сустава остаются смещенными в вальгусном положении. Вследствие неровности суставной поверхности развиваются явления артрита.
Нарушение функции, связанное с отсутствием репозиции раздробленного перелома (трудность сохранения стоячего положения, происходящая от смещения кверху бугра пяточной кости, поперечное расширение пятки с возможным сдавлением наружной лодыжки, болезненность под пяткой, образование шпор), осложняется нарушением функции вследствие артрита таранно-пяточного сустава. Поворот кнутри ограничен и болезнен, и больной испытывает трудности при хождении по неровной или наклонной поверхности, где возможно подвертывание каблука. Поскольку тяжелое повреждение суставной поверхности отсутствует, образование анкилоза (плотного фиброзного или костного) происходит редко, болезненные симптомы остаются до тех пор, пока не будет произведен артродез сустава.
При втором виде раздробленных переломов с вовлечением сустава вся задняя суставная поверхность раздавливается и глубоко погружается в пяточную кость. Этот вид повреждения можно отличить на боковом снимке по чрезмерному расширению пространства между надпяточной и пяточной костью (рис. 397, 7). Такое смещение поддается репонированию гораздо труднее, чем смещение первого типа. Даже после удачной репозиции иногда невозможно избежать развития дегенеративного артрита вследствие образования аваскулярного некроза.
Если первый вид раздробленных переломов пяточной кости можно сравнивать с абдукционным вывихом голеностопного сустава, то второй вид - с вертикальным компрессионным переломом, сопровождающимся раздроблением большеберцовой кости и смещением кпереди голеностопного сустава. Последствия в виде аваскулярного некроза и дегенеративного артрита настолько вероятны, что операция артродеза может быть показана как первичное лечение. Аналогично при третьем виде раздробленных переломов, при которых имеется раздробление переднего отдела подтаранного сустава (рис. 397, 7), смещение суставной поверхности с аваскулярным некрозом хряща объясняет упорные тугоподвижность и боли, которые остаются иногда, несмотря на точность произведенной репозиции. Обычно имеются показания к артродезу. Таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы и их суставные поверхности раздроблены и должны подвергнуться артродезированию.
Степень аваскулярного некроза настолько выражена, что фиброзный анкилоз часто развивается спонтанно через 18-24 месяца после перелома. При прочном анкилозировании симптомы могут исчезнуть. При недостаточном анкилозировании развивается спазматическая вальгусная деформация вследствие артрита в сочленении Лисфранка и подтаранном суставе. Суставы находятся в состоянии сильного спазматического сокращения вследствие такого же состояния группы малоберцовых мышц; спазм проходит только под наркозом.
При любом типе перелома пяточной кости и любом виде лечения (ранние упражнения, репозиция, иммобилизация или артродез) организация серо-фибринозного экссудата вызывает образование сращений. Растяжение этих сращений движениями может быть источником боли, проходящей после соответствующих манипуляций.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|