Вывихи и переломо-вывихи голеностопного сустава часто бывают открытыми в связи с тем, что лодыжки большеберцовой и малоберцовой костей расположены непосредственно под кожей. При тяжелой деформации со значительным смещением стопы на одну сторону кожа на противоположной стороне сустава разрывается и лоскуты ее охватывают, как петлей, нижний конец голени, оставляя суставные поверхности обнаженными. Повреждение мягких тканей может быть очень тяжелым.
Тем не менее такой перелом является «открытым изнутри», так как рана возникает от разрыва кожи большеберцовой и малоберцовой костями изнутри, а не при непосредственном повреждении кожи извне, которое девитализирует ткани и способствует глубокому проникновению инородных тел. Прогноз благоприятный при соответствующем оперативном вмешательстве. Обычно возможно заживление первичным натяжением.
35-летний мотоциклист был придавлен грузовиком к стене и получил закрытый перелом правой большеберцовой и малоберцовой костей, открытый перелом диафиза правого бедра, а также открытый аддукционный переломо-вывих левого голеностопного сустава с отрывом мягких тканей от всей передней поверхности голени. Разрыв кожи фасций и мышц произошел вследствие разрыва изнутри большеберцовой костью. Кожные лоскуты были широко отслоены, кровоснабжение тканей было ненадежным.
После немедленной операции заживление произошло первичным натяжением, за исключением небольшого участка кожи, где имел место ишемический некроз. Переломо-вывих был иммобилизован в гипсовой повязке на 6 недель. Перелом правой большеберцовой кости также был иммобилизован в гипсовой повязке, а перелом бедра - в шине со скелетным вытяжением. Нагрузка была разрешена через 13 недель. В левом голеностопном суставе движения восстановились на 75%, и через 8 месяцев больной вернулся к своей работе.
При падении с высоты или при опускании после прыжка на пятки могут получиться раздробленный перелом пятки, передний вывих голеностопного сустава с отломом переднего края большеберцовой кости, раздробленный перелом нижнего отдела большеберцовой кости с передним подвывихом стопы, «центральный вывих» таранной кости, компрессионный перелом позвоночника. Иногда возможна комбинация таких повреждений (рис. 389, 390).
Оторванный фрагмент кости заключает треть и более передней части суставной поверхности большеберцовой кости и смещается вперед и кверху вместе с костями стопы. Возможен также одновременный перелом внутренней лодыжки, а иногда боковой маргинальный фрагмент отделяется со стороны большеберцовой кости нижнего тибиофибулярного сочленения. Редко имеется возможность точной репозиции смещения манипулятивными методами. Часто вместе с широким передним маргинальным фрагментом отрывается лоскут надкостницы, который интерпонируется между поверхностями перелома (рис. 391). Без точной репозиции остается подвывих и неровность суставных поверхностей, что ведет к развитию дегенеративного остеоартрита, требующего операции артродеза. При наличии такого повреждения показана оперативная репозиция перелома. Через передний разрез обнаруживают маргинальный фрагмент. Не следует слишком отделять его от прикреплений к мягким тканям, так как это может вызвать развитие аваскулярного некроза и дегенерацию суставного хряща. Удаляют лоскуты интерпонированной надкостницы, кровяные сгустки и свободные кусочки кости. Вывих вправляют и смещенный фрагмент устанавливают на место. Без внутренней фиксации вправление неустойчиво. Фиксация производится одним винтом из виталлиума, введенным через отломанный фрагмент и большеберцовую кость. При одновременном переломе внутренней лодыжки с интерпозицией лоскута надкостницы перелом вправляют из второго небольшого разреза с внутренней стороны сустава и фрагмент лодыжки фиксируют гвоздем или винтом.
Раздробленный перелом нижнего конца большеберцовой кости с подвывихом голеностопного сустава редко репонируют оперативно. Необходимо добиться оптимального положения манипулятивным путем. Как правило, имеется значительный отек конечности, и наложение гипсовой повязки не предупреждает повторного смещения переломо-вывиха. В таких случаях репозиция должна быть отложена до исчезновения отека.
Конечности в это время надо придать возвышенное положение в задней гипсовой лонгете. При репозиции следует учитывать, что повреждение является следствием форсированного и чрезмерного тыльного сгибания стопы. Вывих должен быть вправлен оттягиванием кзади и книзу предплюсны со стопой в положении подошвенного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую повязку и конечность иммобилизуют со стопой в положении pes equinus (см. рис. 389, 390), хотя иногда даже ото положение не предупреждает повторного смещения. Необходимо попытаться репонировать подобный перелом постоянным вытяжением спицей, проведенной через переднюю часть пяточной кости. Но, как правило, в этих случаях раздробление настолько значительно, что последующий дегенеративный артрит неизбежен, и лучше сразу произвести артродез.
В редких случаях при падении с высоты получается вклинение таранной кости между больше- и малоберцовой костями с расхождением последних в области тибиофибулярного сочленения. Выбор лечения зависит от степени повреждения суставных поверхностей. Иногда путем вправления и соединения тибиофибулярного сочленения винтом можно получить удовлетворительное восстановление функции. В других случаях требуется операция артродеза голеностопного сустава.
Часто можно произвести ручную репозицию наружного ротационного, абдукционного и аддукционного переломо-вывиха даже через 6-8 недель после повреждения. Маргинальный и лодыжечный фрагменты не всегда удается точно репонировать, но если надпяточная кость может быть поставлена в правильное соотношение с главной суставной поверхностью большеберцовой кости, то функциональный результат будет удовлетворительным. Репозиция может быть облегчена применением клина, остеокласта или станка Томаса. Через 5-6 недель ручная репозиция становится затруднительной, а после 8-10 недель она вообще редко возможна.
Оперативную репозицию производят путем отделения наружной лодыжки и заднего маргинального фрагмента большеберцовой кости с удалением фиброзной ткани, заполняющей внутреннюю сторону сустава. Иногда эти фрагменты скрепляют с большеберцовой костью при помощи штифта или винта, но результаты подобных операций неудовлетворительны.
Иногда достигалась хорошая репозиция, но сустав оставался тугоподвижным и болезненным, а при рентгенологическом исследовании обнаруживалось прогрессивное сужение суставной щели, что является результатом выделения и обнажения маргинального фрагмента с нарушением его кровоснабжения и последующим аваскулярным некрозом кости и суставного хряща. Последующие остеоартритические изменения настолько значительны, что требуют операции артродеза.
При неисправленном смещении остается вывих кнаружи, вызывающий подворачивание стопы в эту же сторону. При отсутствии смещения кзади возможна остеотомия большеберцовой кости на 2,5 см выше линии голеностопного сустава, что обеспечивает исправление вальгусного положения стопы и улучшает функцию конечности. При вальгусном положении стопы нагрузка падает на ее внутреннюю сторону, что вызывает напряжение суставов предплюсны, голеностопного сустава и колена. Даже здоровый человек без перелома в таком положении стопы испытывает боль. Отсюда ясно, что поврежденный и смещенный голеностопный сустав испытывает усиленное натяжение. Остеотомия уменьшает такие натяжения и улучшает функцию. Но тем не менее результаты операции ограничиваются только устранением натяжения, а при отсутствии точного сопоставления суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей нарушение функции корригируется не полностью: в дальнейшем развиваются явления артрита, когда, кроме наружного смещения, имеется смещение кзади. В этих случаях суставные поверхности еще более неровны и неправильны и корригирование смещения не снимает болезненных симптомов.
Артродез голеностопного сустава является единственно надежной операцией при невправленных переломо-вывихах этого сустава. Вывих кзади голеностопного сустава сам по себе вызывает полное ограничение движений, и таким образом операция артродеза не увеличивает его тугоподвижности. На деле же тугоподвижность может даже показаться уменьшенной после операции, так как полное исчезновение болей устраняет спазм малоберцовых и передней большеберцовой мышцы, развиваются компенсаторные движения в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах (articulatio talocalcaneonavicularis). Становится возможным тыльное и подошвенное сгибание за счет указанных сочленений, и центр дуги этих движений совпадает с центром дуги голеностопного сустава. Это движение точно воспроизводит движения голеностопного сустава, и во многих случаях трудно даже заметить неподвижность голеностопного сустава. Больной не хромает, бегает, прыгает и занимается всеми видами спорта и игр с такими небольшими ограничениями, которые даже незаметны. Поэтому было бы ошибочно разъяснять больному смысл артродеза как операции, вызывающей тугоподвижность. Тугоподвижность уже имеется, и может создаться ложное представление, что операция усилит ее, а это в свою очередь повлечет отказ от оперативного вмешательства. Необходимо объяснить больному, что операция не изменит объем движений, но устранит боли и поможет ходить и бегать без помех.
Большое значение имеет положение, в котором должен быть фиксирован голеностопный сустав. Необходимо полностью исправить вальгусное или варусное отклонение стопы, иначе больной будет ходить на ее внутреннем или наружном крае, где разовьются болезненные омозолелости и будут возникать постоянные натяжения в области суставов предплюсны. Стопа не должна быть фиксирована в варусном положении. Это отнюдь не является желательным положением. Подобная деформация вызывает такое же нарушение функции, как и деформация в обратном положении. Голеностопный сустав должен быть фиксирован в положении легкого (около 5°) equinus, что является нормальным положением стопы в башмаке. Артродезирование стопы точно под прямым углом к голени было бы удовлетворительным, если бы люди ходили босиком, но оно неправильно при ношении обуви с каблуком. В положении тыльного сгибания под прямым углом артродезирование вызывает значительное нарушение функции. Как бы ни была развита подвижность в суставах предплюсны, больной испытывает затруднение при стоянии без обуви на ровной почве, если у него не согнуто колено.
Удаление суставного хряща и иммобилизация в гипсовой повязке часто не дают прочной консолидации. Трудно предупредить легкие скручивающие движения стопы, препятствующие костному сращению гипсовой повязкой. Необходимо фиксировать сустав костным трансплантатом. Различные способы фиксации описаны в литературе. Нами предложена операция, при которой костный трансплантат иссекают из нижнего конца большеберцовой кости, поворачивают по оси и вставляют в выдолбленное углубление в надпяточной кости. Этим достигается настолько крепкая фиксация, что при наложении гипсовой повязки конечность можно двигать без опасения нарушить фиксацию. Подобно операциям костной пластики, при несросшихся переломах сцепление фрагментов должно быть настолько крепким, что дополнительная фиксация кетгутом, гвоздями и т. п. не требуется.
В области сухожилия передней большеберцовой мышцы производят разрез длиной 12 см. Влагалище сухожилия разрезают таким образом, что оно может быть оттянуто кнаружи и кнутри. Кость обнажают, сухожилие, сосуды и нервы оттягивают кнаружи. Переднюю капсулу разделяют и раздвигают и, в то время как стопа находится в положении подошвенного сгибания, удаляют суставной хрящ и суставные поверхности с помощью желобоватого долота. Кость снимают в количестве, достаточном для исправления имеющегося вальгусного или варусного отклонения. Вырезают трансплантат несколько более широкий внизу и суженный кверху соответственно диаметру большеберцовой кости, которая шире в области голеностопного сустава. Углубление в надпяточной кости выдалбливают соответственно размеру суженной верхней части трансплантата (рис. 394).
Рис. 394. Артродез голеностопного сустава по методу Уотсон-Джонса. После обнажения хрящевой поверхности берут трансплантат с большеберцовой кости (1), поворачивают его и вставляют в паз, сделанный в таранной кости. Свободное пространство, остающееся вокруг трансплантата, заполняют осколками кости с краев большеберцовой кости у места взятия трансплантата (2). Такая операция теперь применяется редко, так как внутренняя фиксация винтами более надежна.
Трансплантат должен быть помещен таким образом, чтобы надпяточная кость не была бы повернута ни кнутри, ни кнаружи и находилась бы в положении очень легкого эквинуса, после чего трансплантат перевертывается верхом вниз, в то время, как ассистент поддерживает стопу в правильном положении. Суженный конец помещают в углубление таранной кости, а широкую часть вклинивают в ложбинку большеберцовой кости, которая в этой области слегка уже, чем трансплантат. Если трансплантат правильной формы, то хорошая фиксация обеспечивается сразу. Трансплантат, слегка скошенный к краю сустава, заходит здесь ниже поверхности большеберцовой кости. Поднимающиеся края большеберцовой кости с обеих сторон снимают долотом, костные фрагменты оставляют полуприкрепленными и отклоняют во внутреннюю и наружную выемки сустава между надпяточной костью и лодыжками, где осталось свободное пространство после удаления хряща. На этом фиксацию заканчивают, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.
Через 2-3 недели первоначальную гипсовую повязку сменяют на бесподкладочную. Если операция обеспечила успешное замыкание сустава, то нагрузка конечности в гипсовой повязке вполне безопасна. Иммобилизация продолжается 10 недель. К этому времени рентгенографическое исследование обычно показывает костное сращение впереди сустава в области трансплантата. Консолидация задней части происходит медленнее. Если больного продолжают беспокоить боли и чувство неудобства, а на рентгенограммах видно крепкое сращение сустава, то показано производство разрыва образовавшихся сращений.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|