Переломы наружной лодыжки следует дифференцировать клинически от растяжений наружной связки по локализации чувствительности. Рентгенограмма показывает наличие поднадкостничного перелома без смещения. При переломе первой степени не наблюдается чувствительности в области внутренней связки или внутренней лодыжки. На рентгенограмме, произведенной при максимально подвороченной стопе, не отмечается смещения таранной кости от большеберцовой. Иммобилизации в гипсовой повязке часто не требуется. Голеностопный сустав туго бинтуют и разрешают нагрузку на конечность. Восстановление функции может быть ускорено новокаиновой инъекцией. Если после наложения повязки боли не утихают и больной не может двигаться, необходимо наложить гипсовую повязку для хождения на 2- 3 недели.
Чувствительность с внутренней стороны голеностопного сустава свидетельствует о том, что повреждение не ограничивается наружной лодыжкой, а имеется фактическое или потенциально возможное смещение сустава. Даже если первичная рентгенограмма не указывает на наличие вывиха, то смещение легко может произойти при отсутствии полной иммобилизации. Необходимо на 8-10 недель наложить гипсовую повязку для хождения от кончиков пальцев до бугристости большеберцовой кости.
При смещении таранной кости необходимо под местной или общей анестезией произвести репозицию и сильным надавливанием кнутри поставить таранную кость в нормальное соотношение с суставной вилкой. Обычно при этом нет оснований опасаться применения слишком большой силы и смещения в обратную сторону. Больного укладывают таким образом, что конечность свисает за конец стола. Накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до колена в положении стопы под прямым углом к голени без подворачивания в ту или другую сторону. Во время засыхания гипсовой повязки хирург обеими руками (одной - с наружной, другой - с внутренней стороны лодыжки) сильно нажимает на надпяточную кость кнутри. Не следует производить репозиции, пытаясь сильно подвернуть и привести передний отдел стопы. Вся сила давления направляется на межпредплюсневое и поднадпяточное сочленения, а также на лодыжку.
Малейшая степень подвывиха кнаружи вызывает несоответствие сопоставляемых суставных поверхностей с последующей слабостью, болями и развитием артрита (рис. 383).
Рис. 383. Перелом в голеностопном суставе с вывихом кнаружи. Имеется типичный спиральный перелом наружной лодыжки. Это доказывает, что перелом произошел от наружной ротации.
На первый взгляд может создаться впечатление правильной репозиции смещения перелома, представленного на этом рентгеновском снимке. На самом деле внутренняя лодыжка и надпяточная кость остаются смещенными кнаружи на 0,5 см. Такое положение недопустимо. Необходимо снять гипсовую повязку, применить еще большее давление на наружную сторону стопы (рис. 384) и снова наложить повязку.
Рис. 384. Рентгенограммы ясно показывают, что после попытки ручной репозиции вправление неудовлетворительно (1). Таранная кость осталась смещенной кнаружи минимум на 0,6 см. Потребовалась вторичная репозиция, после чего таранная кость была поставлена на место (2).
Смещение кзади надпяточной кости обычно происходит под действием нагрузки тела, направляющей большеберцовую кость кпереди в момент падения, когда стопа остается фиксированной к земле. Происходит отлом фрагмента заднего края большеберцовой кости, представляющего около трети суставной поверхности. Только в исключительных случаях на долю такого маргинального фрагмента приходится до половины суставной поверхности. Смещение кзади является иногда единственным видом смещения (рис. 385, 386).
Рис. 385. Смещение таранной кости кзади с переломом заднего края большеберцовой кости и наружной лодыжки. Обратить внимание на то, что рентгенограмма в передне-задней проекции смещения не выявляет.
Рис. 386. После закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки вывих полностью вправлен. Суставная поверхность таранной кости точно параллельна поверхности большеберцовой кости. Перелом заднего края последней задел только небольшую часть суставной поверхности.
Сходя по лестнице, человек может зацепиться каблуком, и при падении вперед кости стопы устремляются назад. Чаще всего смещение носит характер комбинированного смещения стопы кзади и кнаружи вместе с фрагментами обеих лодыжек и задним маргинальным фрагментом большеберцовой кости.
Отделение и смещение стольких фрагментов кости может вызвать затруднения в истолковании рентгенограммы. Лечение упрощается, если переломо-вывих рассматривается как одна линия перелома, отделяющая большеберцовую и малоберцовую кости (один фрагмент) от предплюсны, обеих лодыжек и заднего фрагмента большеберцовой кости (другой фрагмент). При любом положении стопы все фрагменты двигаются вместе с ней. В таких случаях следует только оттягивать стопу вперед и кнутри, и репозиция осуществляется без затруднений.
Ручная репозиция осуществляется легко, но удержать достигнутое положение трудно. Репозиция может быть вполне успешной, но если не будут приняты специальные предосторожности, то может произойти повторное смещение во время засыхания гипсовой повязки. Необходимо произвести наложение гипсовой повязки возможно быстрее и крепко поддерживать сустав во время засыхания гипса. Конечность свешивается через край стола таким образом, что коленный сустав находится в положении сгибания, а мышцы голени расслаблены.
Совершенно не требуется прибегать к тенотомии ахиллова сухожилия и к скелетному вытяжению. При переломо-вывихе, вызванном наружной ротацией левого голеностопного сустава, хирург кладет левую руку с передне-внутренней стороны нижней части голени, правую - с наружной стороны голеностопного сустава, а пальцами обхватывает заднюю поверхность пятки. Стопу резко оттягивают кпереди, хирург сильно надавливает кнутри. Ассистент поддерживает конечность в таком положении во время наложения гипсовой повязки, после чего хирург снова берет ногу, кладет стопу на свое колено в положении тыльного сгибания под прямым углом, поддерживая давление своими руками, и оттягивает пятку кпереди и кнутри. Нечего опасаться перерепонировать перелом. Единственная опасность заключается в неполноте репозиции.
Точность достигнутой репозиции проверяется повторными рентгеновскими снимками. Надпяточная кость должна находиться в правильном соотношении с суставной поверхностью большеберцовой кости. На профильных рентгенограммах передняя часть суставной поверхности должна находиться в сопоставлении с надпяточной костью. Положение заднего маргинального фрагмента не имеет большого значения. Этот фрагмент часто остается смещенным кверху, и в месте его соединения с главной суставной поверхностью образуется ступенька. Но так как фрагмент смещен от суставной поверхности, то существенной роли это обстоятельство не играет. Рабочая поверхность суставного сочленения может слегка уменьшиться, но сустав остается устойчивым, движения свободными и безболезненными. С другой стороны, если надпяточная кость смещается кзади, то как бы незначительно не было такое смещение, происходит сочленение с неровной поверхностью мозоли и острым краем заднего маргинального фрагмента. В таких случаях движения ограничены, болезненны и наблюдаются явления деформирующего артроза.
Рис. 385 показывает смещение кзади голеностопного сустава после репозиции. Такое положение было расценено положительно. Можно ли действительно счесть его удовлетворительным и функциональные результаты хорошими? На этот вопрос надо ответить отрицательно: вывих не вправлен, и при сравнении данных со следующей рентгенограммой (см. рис. 386), где представлен точно вправленный вывих, разница вполне очевидна. Изгиб суставной поверхности таранной кости не параллелен соответствующим изгибам передней части суставной поверхности большеберцовой кости; он параллелен только заднему маргинальному фрагменту, смещенному кверху и кзади.
При всех переломо-вывихах голеностопного сустава требуется иммобилизация не менее чем на 10 недель. При более раннем снятии гипсовой повязки имеется опасность повторного вывиха. Даже если возможно избежать этого осложнения, восстановление все же замедляется, а не ускоряется. Поскольку мышцы под влиянием функциональной активности продолжают развиваться, размер движений увеличивается. Если конечность была отекшей в момент репозиции, то нагрузку следует отсрочить до наложения через 3 недели новой бесподкладочной гипсовой повязки. В это время к повязке фиксируют резиновый каблук, делают гипсовый башмачок, после чего больной может передвигаться по несколько километров в день.
Проверочные рентгенограммы производят систематически для исключения возможности повторных смещений в гипсовой повязке. При значительном первоначальном отеке необходимо сделать предварительную рентгенограмму. После спадения отека повязка становится настолько просторна, что возможно смещение перелома кзади и кнаружи. Через 10 недель гипсовую повязку снимают и делают рентгенограмму в косом направлении, чтобы установить степень срастания наружной лодыжки. Если прочность срастания вызывает сомнения, а больной грузный, то иммобилизацию продолжают еще несколько недель, а после этого на некоторый период защиту сустава обеспечивают применением стремени. Сразу же после снятия гипсовой повязки накладывают цинково-желатиновую повязку обычно на 6 недель во избежание повторного отека. Если отек держится, то после этого времени назначают ношение эластического чулка. Для полного восстановления движений голеностопного сустава необходимо выполнять активные упражнения. Редко требуются манипуляции в связи с образованием сращений.
Переломом внутренней лодыжки первой степени является перелом без смещения. Лечение: наложение гипсовой повязки для хождения на несколько недель. Предварительно, однако, надо убедиться в отсутствии разрыва тибиофибулярной связки. Наличие диастаза легко просматривается.
Вторая степень абдукционных переломо-вывихов - бималеолярный перелом сопровождается подвывихом или вывихом сустава кнаружи. Перелом малоберцовой кости находится на уровне нижнего тибиофибулярного сочленения или ниже его. Лечение такое же, как при второй степени наружных ротационных переломо-вывихов. В отличие от других переломо-вывихов в области голеностопного сустава линия перелома обеих лодыжек может совпадать с суставной линией. В таких случаях можно перерепонировать имеющееся смещение излишним давлением кнутри. При всех других переломо-вывихах фрагменты замыкаются в репонированном положении и нет опасности перерепонирования (рис.387).
Рис. 387. Типичный переломо-вывих в голеностопном суставе с наружным смещением. Повреждение вызвано резким поворотом стопы кнаружи. Это доказывается косой линией перелома на высоком уровне малоберцовой кости, а также отрывом не только внутренней, но и нижней тибиофибулярной связки (1). Было решено дополнить наружную фиксацию туго наложенной гипсовой повязкой внутренней фиксацией винтом, проведенным между обеими берцовыми костями (2). Но следует обратить особое внимание на то, что винт расценивается только как дополнение к гипсовой повязке. Повязка должна быть точно отмоделирована и наложена на 10 недель. В этот период нагрузка конечности не разрешается.
При переломе малоберцовой кости выше уровня нижнего тибиофибулярного сочленения требуется соблюдение особых мер предосторожности, так как при этом имеется разрыв связок соединения берцовых костей (ligg. tibiofibularis anterius et posterius) и диастаз. Диастаз сустава обнаруживает сильную тенденцию к рецидиву, даже при лечении хорошо наложенной гипсовой повязки. Неполное устранение диастаза или позднее повторное смещение легко просматриваются на рентгенограмме. В норме отмечается такая степень нахождения тени большеберцовой и малоберцовой кости в области нижнего тибиофибулярного сочленения, что анормальное расширение щели этого сустава может быть не видно на рентгенограмме. Важным показателем является определение расстояния между надпяточной костью и основанием внутренней лодыжки. Если это расстояние больше, чем может быть при переломе мало- и большеберцовой костей, то следует сделать вывод, что имеется расхождение нижнего тибиофибулярного сочленения даже при нахождении теней от большеберцовой и малоберцовой костей на данном уровне (рис. 388).
Рис. 388. Перелом голеностопного сустава со смещением кнутри.
При отсутствии исправления тибиофибулярного диастаза остается неустойчивость, слабость и подвертывание сустава с последующим дегенеративным артритом голеностопного сустава. Во время репозиции необходимо положить руки на лодыжки и крепко их сжать. В таком положении лодыжки следует держать до тех пор, пока гипс не засохнет. Нога не должна быть слишком сильно фиксирована в положении тыльного сгибания, так как, если вставлять более широкую переднюю часть надпяточной кости в суставную вилку, то расхождение тибиофибулярного сочленения увеличивается. Проверочные рентгенограммы должны производиться чаще обычного. Гипсовую повязку надо сменять, как только она становится слишком просторной. Нагрузка конечности разрешается не ранее чем через 2 месяца. Иммобилизация в гипсовой повязке должна продолжаться в течение 3-4 месяцев. Если приняты все меры предосторожности, то обычно прекрасные функциональные результаты достигаются без оперативного вмешательства (рис. 389-391).
Рис. 389. Вертикальный компрессионный раздробленный перелом большеберцовой кости со смещением большого переднего маргинального отломка и передним смещением таранной кости.
Рис. 390. Та же травма, что на рис. 389. Рентгенограмма снята после лечения. У больного был также перелом пяточной кости на другой стопе. Но теперь он вернулся к своей работе мойщика окон. Стопу следует приводить в положение подошвенного, а не тыльного сгибания.
Рис. 391. Передний вывих голеностопного сустава с передним маргинальным переломом больше-берцовой кости (переломом внутренней лодыжки и наружного края большеберцовой кости) (1). Интерпонированный лоскут надкостницы был удален, вывих вправлен и отделившиеся фрагменты фиксированы винтами из виталлиума (2).
Легче удержать правильное положение, предупредить повторное смещение и обеспечить нормальную функцию сустава ранним оперативным вмешательством. Сразу же после установки диагноза малоберцовую и большеберцовую кости скрепляют винтом через боковой разрез со стороны наружной лодыжки. Винт проходит на 1,25 см выше уровня суставной линии голеностопного сустава. Он направляется кпереди, так как в боковой плоскости средняя точка малоберцовой кости совпадает с задним краем большеберцовой кости. Винт Шермана неудовлетворителен, потому, что нарезка его недостаточно глубокая, чтобы надежно фиксировать винт в спонгиозной ткани большеберцовой кости. Рекомендуется применять деревянные винты с глубокой нарезкой. Прежде чем ввести гвоздь, стопу надо поставить под прямым углом в тыльном сгибании. Если нога в момент введения винта находится в положении pes equinus и более узкая задняя часть надпяточной кости попадает в суставную вилку, то впоследствии может быть затруднено вхождение в нее широкой передней части надпяточной кости и затруднение полного тыльного сгибания стопы.
В некоторых случаях расхождение нижнего тибиофибулярного сочленения происходит не от разрыва связки, а от отрыва фрагмента большеберцовой кости.
У детей широкий фрагмент часто отрывается от боковой поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости и может ротироваться кнаружи от своего ложа. На рис. 392 и 393 видно, что расстояние между таранной костью и внутренней лодыжкой необычно широко и что диастаз нижнего тибиофибулярного сочленения произошел с отрывом эпифизарного фрагмента.
Рис. 392. Повреждение голеностопного сустава у ребенка при форсированном повороте внутрь. Судя по ранней рентгенограмме, можно было подозревать повреждение внутренней части нижней эпифизарной линии большеберцовой кости (1). Это подозрение подтвердилось явной остановкой роста, выявленной рентгенограммой, которая была снята через 12 месяцев (2).
Рис. 393. Варусная деформация голеностопного сустава, связанная с остановкой роста на внутренней стороне нижнего эпифиза большеберцовой кости после аддукционного перелома, перенесенного в детстве.
Это осложнение возникло при аддукционном переломе третьей степени у ребенка. Если перелом не может быть точно репонирован ручной репозицией, то показана оперативная репозиция. Перелом срастается быстро, и восстановление функции происходит в более короткие сроки, чем после разрыва связки.
Рис. 373 показывает расхождение нижнего тибиофибулярного сочленения в сочетании с разрывом внутренней связки, но без перелома внутренней лодыжки или малоберцовой кости. Часто рекомендуют при лечении этого повреждения применять раннее скрепление сочленения винтом (см. рис. 374), так как иначе восстановление идет медленно, а иногда остается постоянная разболтанность и неустойчивость сустава.
Принципы лечения аддукционных переломов те же, что и абдукционных наружных ротационных переломов. Переломы первой степени без смещения могут быть иммобилизованы в гипсовой повязке для хождения в течение нескольких недель. При второй степени повреждения, когда перелом основания внутренней лодыжки сопровождается отрывом и переломом наружной лодыжки с имеющимся или потенциальным вывихом стопы кнутри, требуется иммобилизация в гипсовой повязке не менее чем на 10 недель (см. рис. 388). Смещение надпяточной кости должно быть репонировано сильным давлением кнаружи, производимым на внутреннюю лодыжку и внутреннюю сторону пятки. Хирурги иногда неправильно считают, что подворачивание стопы кнаружи - признак ее слабости, а противоположное положение - признак силы. Отсюда возникают их колебания и боязнь слишком сильно отдавливать пятку кнаружи. На самом деле отклонение надпяточной кости кнаружи и кнутри вызывает одинаковое нарушение функции, боли и последующие острые артриты. Чтобы достигнуть нормального положения при аддукционных переломах требуется произвести очень сильное давление пятки кнаружи. Форма поверхностей перелома лодыжек такова, что перерепонировать их практически невозможно, какой бы силы ручное вправление ни применялось. Во время наложения гипсовой повязки следует поддерживать давление кнаружи. В дальнейшем лечение проводят так же, как при абдукционных и наружных ротационных переломах. Накладывают бесподкладочную гипсовую-повязку с резиновым каблуком после 3 недель первоначальной иммобилизации. Иммобилизация продолжается 10 недель, после чего накладывают эластическую повязку для предупреждения отека.
При отрывном абдукционном переломе верхушки внутренней лодыжки часто происходит фиброзное, а не костное сращение. Поскольку небольшой оторванный фрагмент имеет слабую остеогенетическую активность, гематома в месте перелома облитерируется вследствие спадания окружающих мягких тканей. Тем не менее устойчивость пяточной кости поддерживается основанием лодыжки и нарушения функции не наблюдается. Но при переломе на более высоком уровне несрастание перелома имеет более серьезное значение. При аддукционном переломе лодыжка оттягивается у основания, лоскут надкостницы часто отрывается от поверхности большеберцовой кости, смещается вместе с лодыжкой и интерпонируется между фрагментами во время ручной репозиции.
Если интерпонируемый лоскут не удалить, то при каждом подвороте ноги фиброзное сращение растягивается, слабость и боль не проходят. Необходимо произвести операцию костной пластики или же фиксацию фрагментов виталлиевым винтом или маленьким трехлопастным гвоздем. Если осложнение в виде интерпозиции мягких тканей распознается при свежих переломах по неточности сопоставления фрагментов, то несрастание перелома может быть предупреждено. Производят короткий разрез в месте перелома и удаляют интерпонированный лоскут надкостницы. Иногда достаточно прикрепить надкостницу к прилежащим мягким тканям, но если трудно удержать точное положение фрагмента, лучше применить небольшой костный аутотрансплантат, взятый с большеберцовой кости, или винт из виталлиума, который вбивают через лодыжку в большеберцовую кость. Через 5-б недель винт удаляют через разрез длиной примерно 1 см под местной анестезией. Особенно просто это произвести, если при первой операции на коже было отмечено положение головки винта.
На рис. 381 показан типичный пример абдукционного перелома с интерпозицией надкостницы, обнаруженной потому, что лодыжка не входила точно в свое ложе на большеберцовой кости. Интерпонированный лоскут был удален, и внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Интерпозицию надкостницы производят также при:
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|