Отмечались четыре причины повторных «растяжений» и повторных подвертывании голеностопного сустава:
Глубина этой ложбинки и боковая подвижность сухожилий сильно варьируют у здоровых людей. Если ложбинка мелкая и если кольцевые волокна, образующие ее верхнюю стенку, не напряжены, то оба сухожилия могут соскользнуть по краю кости на подкожную поверхность лодыжки. Смещение происходит при активном тыльном сгибании стопы и может быть коррегировано подошвенным сгибанием стопы. Резкие выбрасывающие движения сухожилия с переходом из одного положения в другое вызывают боли, слабость сустава я подвертывание его (рис. 372-375).
Рис. 372. Основное повреждение заключается в разрыве внутренней и нижней тибиофибулярной связок, что приводит к диастазу и объясняет ненормально широкое внутрисуставное пространство между таранной костью и внутренней лодыжкой. Спиральный перелом малоберцовой кости имеет второстепенное значение. Повреждение в целом отличается крайней неустойчивостью и требует весьма внимательного лечения.
Рис. 373. Простой на вид разрыв внутренней связки голеностопного сустава сопровождался разрывом нижней тибиофибулярной связки с подвывихом надпяточной кости, что нашло отражение в расширении внутрисуставного пространства между этой костью и внутренней лодыжкой (1). Хотя перелома нет, но необходимы точная репозиция и иммобилизация в гипсе минимум на 10 недель (2). Иногда целесообразно даже дополнить наружную фиксацию гипсовой повязкой внутренней фиксацией винтом (см. рис. 374, 2).
Рис. 374. Разрыв внутренней связки голеностопного сустава и нижней тибиофибулярной связки. Ручная репозиция и иммобилизация в гипсовой повязке не дали успешного результата (1). Применена внутренняя фиксация винтом и гипсовая повязка (2).
Рис. 375. Отрыв передней части капсулы голеностопного сустава от шейки таранной кости. Такая травма обычна для футболистов. Она вызывает поднадкостничную оссификацию с образованием костной шпоры над шейкой надпяточной кости.
При первичном смещении может быть применено круговое бинтование конечности непосредственно над лодыжкой. Такую повязку назначают на 6 недель. Увеличение высоты каблука на 1 или 1,5 см помогает удерживать сухожилие в правильном положении. При таком способе лечения нарушение функции от повторных вывихов временно исправляется.
Мы применяли простую, но эффективную операцию (рис. 376, 377).
Рис. 376. Операция автора, разработанная для лечения повторного переднего вывиха голеностопного сустава. Это простая модификация тенодеза, применяемого по поводу привычного внутреннего подвывиха; она отличается тем, что используется сухожилие m. peroneus longus. Половина этого сухожилия пропущена назад через наружную лодыжку обычным путем, а другая половина пропущена через шейку надпяточной кости на внутреннюю сторону, чтобы создать дополнительное препятствие для переднего смещения предплюсны.
Рис. 377. Рентгенограммы (1, 2) голеностопного сустава больного, страдавшего от привычного переднего вывиха, до и после тенодеза по методу, иллюстрируемому рис. 376. Обратите внимание на отверстия, просверленные в надпяточной кости и нижнем конце большеберцовой кости, через которые соединены две половины сухожилия m. peroneus longus. Рентгенограммы показывают, что операция обеспечила полную устойчивость при всех пассивных движениях. (Несколько дней назад автору пришлось произвести операцию у того же больного на другом голеностопном суставе, где также появился привычный передний вывих, но без наклона внутрь. Снова было использовано сухожилие m. peroneus longus, но на этот раз оно пропущено через переднюю часть пяточной кости. Таким образом был обеспечен тенодез с обеих сторон сустава.)
С поверхности наружной лодыжки берут толстый периостальный костный лоскут. После водворения сухожилия на место и покрытия его соединительной тканью лоскут откидывают назад и подшивают к мягким тканям позади сухожилия. Передняя половина лоскута остается в соприкосновении с малоберцовой костью и срастается с ней. Задняя половина лоскута выдается над сухожилием и таким образом делает ложбинку более глубокой.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|