ПОВТОРНЫЕ ВЫВИХИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Если отрыв наружной связки ошибочно принимают за простое растяжение и лечат простым бинтованием, ранними движениями и массажем, то в таких случаях происходят повторные вывихи надпяточной кости. Больной жалуется на неустойчивость, слабость и подворачивание ноги. Становится невозможной ходьба на тонких каблуках и в обуви со сношенным каблуком. Стопа легко подворачивается. Бинтование голеностопного сустава п ношение высокого башмака могут оказаться недостаточными мерами предосторожности, и больной приучается ходить осторожно, следя за всеми неровностями почвы, всякие игры и занятия спортом становятся для него невозможными.

Диагностика

Обычные клинические и рентгенологические исследования не обнаруживают отклонений от нормы, и повреждение часто остается нераспознанным. Многие больные, оперированные автором, на протяжении нескольких месяцев и даже лет лечились массажем, электризацией под различными диагнозами - слабость сустава, образование сращений или хроническое растяжение. Для установления диагноза одной рукой захватывают голень, а другой стопу; пятка подворачивается, и передняя часть стопы приводится. В этом положении становится очевидным, что пяточная кость смещается кнутри и кпереди, образуя ясно выраженную борозду непосредственно впереди лодыжки, где хорошо ощущается сопротивление кости. Диагноз подтверждается рентгеновскими снимками в положении сильного подворачивания стопы кнутри.

Консервативное лечение

Иногда удается исправить смещение ортопедической обувью в сочетании с регулярными упражнениями для развития малоберцовых мышц. Если эти меры достаточны, то можно рекомендовать постоянное ношение металлической стельки (супинатора) или же прибегнуть к оперативному восстановлению наружной связки.

Оперативное восстановление наружной боковой связки

Предложенное автором оперативное вмешательство состоит из комбинации тенодеза и восстановления связки с использованием сухожилия m. peroneus brevis. В значительном количестве случаев оно дало успешные результаты (рис. 371).

Рис. 371. Операция Уотсон-Джонса по поводу привычного вывиха в голеностопном суставе. Сухожилие m. peroneus brevis отсекают от мышцы, которую подшивают к сухожилию m. peroneus longus и пропускают через отверстия, просверленные в малоберцовой и надпяточной костях, с тем чтобы оно оказалось в положении, нормальном для передних и средних пучков наружной связки. Для защиты новообразованной связки производя тенодез между основанием пятой плюсневой кости и наружной лодыжкой.

Позади нижней трети диафиза малоберцовой кости делают вертикальный разрез, спускающийся на 3,5 см ниже конца наружного мыщелка. Дефект в капсуле голеностопного сустава становится заметным сразу же после разделения и стягивания глубоких фасций. Сухожилие m. peroneus brevis отрезают от мышечного брюшка и мышцу подшивают к m. peroneus longus таким образом, что активное отведение стопы не нарушается. Сухожилие выделяют до наружной лодыжки, но кольцевые волокна, которые фиксируют сухожилие позади лодыжки, сохраняют в целости.

Просверливают горизонтальный ход от заднего к переднему краю, который выходит в месте, где обычно прикрепляется передний пучок наружной связки. Второй вертикальный ход просверливают у наружного края шейки таранной кости непосредственно впереди суставной поверхности, выходящей на верхней стенке поверхности синуса надпяточной кости. Сухожилие пропускают через два просверленных отверстия и подшивают к надкостнице над верхушкой наружной лодыжки, там, где обычно прикрепляют средние пучки наружной связки. Более надежная фиксация в этом месте осуществляется просверливанием хода в лодыжке от данной точки прикрепления кверху и кзади. Таким образом сухожилие подшивают к нему же сзади лодыжки. Рану зашивают и конечность иммобилизуют в гипсовой повязке на 8 недель. Нагрузку конечности разрешают после смены гипсовой повязки на 2-3-й неделе. Ценность операции заключается в комбинации тенодеза и восстановления связки. Восстановленные связки из трансплантата фасции почти всегда растягиваются под действием нагрузки тела и даже при применении живого сухожилия эта «опасность не может быть полностью исключена. При этой операции целью тенодеза, который осуществляется необнаженной частью сухожилия между основанием пятой плюсневой кости к наружной лодыжке, является защита вновь образованной связки исключением возможности чрезмерных варусных натяжений. Эта часть сухожилия слишком натянута. Вновь образованная связка лежит между надпяточной костью и лодыжкой в нормальном положении. Единственной трудностью при операции является выбор правильного места локализации просверливаемого хода в шейке таранной кости.

В одном случае ход был просверлен слишком близко к краю кости и при проведении сухожилия тонкая стенка сломалась. С некоторыми затруднениями удалось подшить сухожилие к связке и синусу таранной кости. Были достигнуты удовлетворительная фиксация и восстановление функции.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >