Хирург, намереваясь прибегнуть к оперативному вмешательству, должен помнить, что инфицирование раны значительно задерживает срастание перелома.
Ясно, что перерастяжение и инфекция в одинаковой мере задерживают срастание переломов. Но в то время как перерастяжение вызывает только замедление срастания, инфекция может привести, кроме того, к развитию остеомиелита, ампутации или смерти. Применение оперативного вмешательства оправдано только в том случае, если хирург уверен в собственной опытности и возможности заживления первичным натяжением. Недостаточно удовлетворяться тем, что большинство ран заживает без инфицирования; необходимо добиваться, чтобы каждая рана заживала первичным натяжением. Инфицирование даже в одном случае из тысячи должно рассматриваться как катастрофа. Оперативное превращение закрытого перелома в открытый возлагает на хирурга большую ответственность. Необходимо строгое соблюдение требований асептики, всех деталей аподактильной техники.
Внутренняя фиксация перелома противопоказана в тех случаях, когда имеются незажившая или недавно зажившая рана или пролежни. Даже тщательное закрытие кожи в области разреза не защищает от инфекции, если операция производится в области инфицированных тканей, после недавно зажившего пролежня. В таких случаях инфицирование операционной раны неизбежно.
При косых и спиральных переломах внутренняя фиксация отломков осуществляется одним винтом. Через разрез 10- 12 см производят оперативную репозицию перелома. Концы кости захватывают специальными зажимами. Ось направления винта должна быть выбрана с большой тщательностью, чтобы он захватывал одинаковую толщину кости каждого из фрагментов. Во избежание подкожного выступания головки винта в кости делают выемку 0,5 см глубины. Ход для винта просверливают от вершины углубления, которое затем расширяют так, чтобы вместить головку винта. Длина хода от одного кортикального слоя до другого должна быть тщательно измерена специальным инструментом. Вводят соответствующей длины винт из виталлиума или нержавеющей стали. Проверяют устойчивость репонированных отломков, зашивают надкостницу, кожу и накладывают гипсовую повязку с прокладкой, которую через 2 недели сменяют на бесподкладочную. Нагрузка конечности разрешается через 6 недель (в гипсе); повязка может быть совершенно снята обычно через 7-8 недель (рис. 361).
Рис. 361. Косой диафизарный перелом большеберцовой кости, леченный репозицией и фиксацией винтом. Рисунок в середине показывает наилучшее положение, которого можно достичь при закрытой репозиции. При отсутствии внутренней фиксации потребовалось бы длительное вытяжение, что замедлило бы срастание.
При поперечных переломах можно также ограничиться введением одного винта, но техника эта сопряжена с некоторым риском; выбрать правильное направление винта труднее, чем при спиральных переломах. Поэтому поперечные и раздробленные переломы обычно фиксируют костной или металлической пластинкой с 4 винтами. Пластинка из нержавеющей стали или из виталлиума не вызывает реакции. Фиксацию ее производят с наружной стороны кости. При этом не создается ни утолщения, ни чувствительности со стороны кожи и подкожной клетчатки. Костную пластинку лучше взять с другой ноги и фиксировать ее в виде накладного трансплантата. Даже при свежих переломах возможно нарушение кровообращения и замедление срастания перелома. При оперативной репозиции и последующей фиксации отломков полезно применять следующий метод, упрощающий операцию и ускоряющий срастание: после репонирования перелома и достижения точного сопоставления отломков берут трансплантат во всю толщу кортикального слоя с включением костного мозга от 1,5 до 2 см ширины и фиксируют на наружной освеженной поверхности при помощи четырех спиц из нержавеющей стали.
Как после ручной репозиции с последующим непрерывным вытяжением, так и при оперативной репозиции с внутренней фиксацией требуется иммобилизация конечности в гипсовой повязке до полного срастания перелома. Сразу же после снятия гипсовой повязки накладывают повязку из пасты Унны от пальцев до коленного сустава, который забинтовывают эластическим бинтом. Если таким образом не предупредить появление отека, то опухание может остаться на несколько месяцев, мешая ходьбе и вызывая образование сращений в области голеностопного сустава и стопы. У взрослых такую повязку применяют не менее 6 недель и даже дольше в случаях, если к концу дня наблюдается некоторый отек конечности.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|