ЛЕЧЕНИЕ РУЧНОЙ РЕПОЗИЦИЕЙ, ПОСТОЯННЫМ ЛЕГКИМ ВЫТЯЖЕНИЕМ

Репозиция при помощи аппарата для вытяжения голени

Аппарат, предложенный автором и проверенный в течение многих лет, рассчитан на такое же положение конечности, какое было описано при ручной репозиции. Конечность висит вертикально по оси, а не находится в горизонтальном положении (рис. 356); при этом положении у фрагментов нет тенденции отходить кзади. Во время высыхания повязки хирург коленом поддерживает стопу, а боковые смещения фрагментов корригирует руками (рис. 357).

Рис. 356. Аппарат для вытяжения большеберцовой кости с опорой для бедра. Его можно прикреплять к любому столу. Состоит из L-образной перекладины с приспособлениями для грубой и точной регулировки. Правильное положение отломков обеспечивается аппаратом при свисании голени по линии тяжести. Сопоставление фрагментов производится рукой хирурга.

Рис. 357. Аппарат для вытяжения больше-берцовой кости. Видно положение рук хирурга в период затвердения гипса. Спицу вводят на 2,5 см выше голеностопного сустава.

Введение спицы

Спицу для вытяжения проводят через большеберцовую кость на 2,5 см выше голеностопного сустава. Целесообразнее вводить спицу в большеберцовую, чем в пяточную, кость, особенно в тех случаях, когда спицу оставляют для вытяжения. Слабо выраженная серозная инфекция по ходу спицы, введенной в пяточную кость, часто вызывает хронический остеомиелит, образование упорного свища и тугоподвижность подтаранного сустава. Введение спицы через мягкие ткани, непосредственно над пяточной костью, связано с некоторой возможностью развития септического артрита голеностопного сустава; кроме того, спица может попасть в ахиллово сухожилие. Более безопасным, даже при инфицированных переломах голени, является введение спицы на 2,5 см выше голеностопного сустава.

Техника репозиции перелома

Техника одинакова для закрытого, открытого перелома и для инфицированного перелома после дренирования его (см. рис. 356). К спице прикрепляют дугу. Бедро поддерживают на подставке с легкой подкладкой. Аппарат устанавливают по длине конечности так, чтобы можно было, если требуется, произвести дальнейшее вытяжение; его осуществляют легким вращением ручки, имеющей ту же конструкцию, что и ручка на аппарате Томаса. Вытяжение продолжают до тех пор, пока хирургу не послышится крепитация точно сопоставившихся отломков. Этот звук указывает, что нахождение одного отломка на другой и угловое искривление корригированы. При правильной оси спицы не может быть ротационных смещений и большой палец и надколенник будут направлены по одной оси. Затем крепким боковым сдавлением хирург руками вклинивает фрагменты один в другой (см. рис. 357), что является важным моментом, необходимым для точной репозиции. Ввиду сильного натяжения приходится применять и сильное боковое давление. После проверочных снимков в двух плоскостях, если репозиция удачна, накладывают гипсовую повязку.

Наложение гипсовой повязки

Гипсовую лонгету проводят через дугу и накладывают прямо по коже задней поверхности от пальцев до верхней части голени. По передней поверхности голеностопного сустава можно положить легкую тонкую ватную прокладку для предупреждения сдавления сухожилий разгибателей. Если после повреждения прошло уже несколько часов, никакой другой прокладки не требуется, но если отек еще не наступил, то целесообразно положить один - два слоя ваты по передней поверхности до наложения круговых гипсовых бинтов. Если через несколько часов после наложения гипсовой повязки обнаружится, что кровообращение нарушено и повязка становится слишком тугой, то ее легко разрезать по передней поверхности. Проложенная вата предупреждает повреждение кожи. До засыхания гипсовой повязки хирург снова производит сильное боковое сдавление ладонями. После затвердевания гипсовой повязки вытяжение ослабляют, колено выпрямляют в положении не полного разгибания, а до угла 150°, и гипсовую повязку накладывают выше, до верхней трети бедра, хорошо моделируя вокруг коленного сустава для предупреждения ротационного смещения (рис. 358).

Рис. 358. Косой диафизарный перелом костей голени до (1) и после (2) репозиции с помощью аппарата (см. рис. 357). После репозиции иммобилизация в гипсовой повязке. Простой метод репозиции обеспечил прекрасный результат.

Постоянное вытяжение после репозиции

Полностью репонированные поперечные переломы, иммобилизованные в гипсовой повязке до развития отека, не требуют постоянного вытяжения, но при других видах переломов диафиза голени часто показано легкое вытяжение в течение первых недель. Такая предосторожность рекомендуется при неустойчивых косых и спиральных переломах, особенно когда имеется значительный отек конечности. Вгипсованную для вытяжения спицу фиксируют к дуге и конечность укладывают на шину Брауна. Привешивают груз 2,25-4,5 кг через блок, ножной конец кровати поднимают на 25 см (рис. 359).

Рис. 359. Раньше лечили неустойчивые диафизарные переломы большеберцовой кости длительным скелетным вытяжением. Теперь этот метод почти, полностью оставлен как сильно задерживающий скорость срастания. Если перелом так неустойчив, что может дать смещение даже после прекрасной репозиции и иммобилизации в гипсовой повязке, лучше применить внутреннюю фиксацию.

Делают проверочные рентгенограммы. Если смещение полностью корригировано, на первых стадиях допустимо небольшое нарушение контакта отломков, которое может быть исправлено при смене гипсовой повязки.

Смена гипсовой повязки и удаление спицы

После спадения отека требуется смена гипсовой повязки. Конечность снова помещают в аппарат для вытяжения голени, в котором накладывают гипсовую повязку без прокладки от пальцев почти до паха. Колено слегка согнуто. После затвердевания гипса спицу удаляют и производят рентгеновские снимки. В этот момент уже должно быть достигнуто точное сопоставление отломков.

Корригирование смещения вставлением клиньев в гипсовую повязку

Не вполне точное восстановление оси конечности может быть корригировано вставлением клиньев, техника которого была описана выше. Этот метод имеет особенное значение при переломах большеберцовой кости, так как самое легкое внутреннее и наружное искривление вызывает серьезное нарушение статики. Если у хирурга могут быть колебания в целесообразности полной смены повязки для исправления искривления 5-10°, то у него не может быть оснований отказываться от исправления смещения вставлением клиньев - метода эффективного и вполне безопасного.

Предупреждение образования когтевидных пальцев

Ригидное поперечное плоскостопие и когтевидность пальцев являются частым осложнением при переломах голени, что может привести к постоянной потере функции даже спустя много времени после срастания перелома. При накладывании бинта имеется тенденция поднять вверх головки первой и пятой плюсневых костей. Возможно также переразгибание плюсне-фаланговых сочленений, в результате чего поперечная дуга становится выпуклой по отношению к земле. У многих больных и до этого имелись поперечное плоскостопие и когтевидные пальцы, которые не отражались на функции, так как были подвижны и корригировались. После продолжительной иммобилизации в неправильном положении и отсутствии активных упражнений подвижные когтевидные пальцы превращаются в ригидные, теряя способность подошвенного сгибания. При каждом шаге нагрузка тела передается через плюсневые головки и вызывает боли; у больного появляется такое чувство, как будто он ступает на мелкие камни. Для предупреждения таких явлений необходимо:

  1. отмоделировать гипсовую повязку на передний отдел стопы так, чтобы плюсневые головки лежали в слегка согнутом положении в предплюсне-плюсневых сочленениях;
  2. производить активные упражнения пальцев с полным сгибанием в плюсне-фаланговых сочленениях по несколько раз в день.

При развитии когтеобразных пальцев надо наложить специальную гипсовую лонгету, которую фиксируют на основной гипсовой повязке. Эта лонгета удерживает плюсне-фаланговые сочленения в положении сгибания. Затем накладывают эластическое вытяжение в виде петель на пальцы, при помощи которых производятся движения разгибания межфаланговых сочленений. Принцип лечения тот же самый, что и при лечении когтевидных пальцев руки.

Длительность иммобилизации

Если через 10-12 дней при рентгенологическом исследовании обнаруживают рекальцинацию и образование мозоли между фрагментами, гипсовую повязку снимают для: клинической проверки срастания. Его можно считать достигнутым, если исчезли чувствительность и болезненность при исследовании места перелома, а также отсутствует пружинность фрагментов. При отсутствии полной консолидации перелома снова накладывают гипсовую повязку от пальцев до верхней трети бедра при положении колена в легком сгибании. Не следует производить полного выпрямления коленного сустава,, так как голень и бедро могут при этом поворачиваться вместе и гипсовая повязка, наложенная до верхней трети бедра, не будет предупреждать ротационных смещений перелома.

Нагрузка конечности в гипсе не разрешается до появления клинических показателей срастания перелома. Если перелом можно считать клинически сросшимся, но нет достаточных рентгенологических показаний к снятию повязки, можно наложить гипсовую повязку для хождения. Ее накладывают от пальцев до верхней трети бедра при положении легкого сгибания колена. К пятке фиксируют резиновую прокладку и подбирают башмак. Больной может надевать обычную одежду и ходить по несколько километров в день. Гипсовую повязку не снимают до тех пор, пока клинически и рентгенологически не будет установлено крепкое срастание перелома.

Опасность короткой гипсовой повязки и металлических шин для хождения

Короткая гипсовая повязка не считается безопасной ни в один из периодов лечения перелома. Она не предупреждает ротационных смещений центрального фрагмента, а возможность натяжений замедляет сращение. Возможна даже декальцинация уже образовавшейся мозоли, что ведет к несрастанию перелома.

Употребление коротких металлических стержней тоже небезопасно. Если мозоль еще эластична, то железные стержни не могут предупредить вторичных угловых искривлений и прибинтовывание конечности к стержню способствует образованию углового искривления. При крепком срастании перелома железные стержни становятся излишними, а при отсутствии срастания необходима гораздо более прочная и надежная иммобилизация.

Недостатки постоянного вытяжения при переломах большеберцовой кости

Постоянное вытяжение после ручной репозиции и наложения гипсовой повязки требуется только в течение первых недель при переломах со значительным отеком и с наклонностью к смещению. Но в этих случаях вытяжение часто вызывает замедленное срастание перелома (в среднем на 4 недели). Но даже в тех случаях, когда были приняты специальные меры по предупреждению чрезмерного натяжения, 22% переломов срослись до 12 недель, в то время как при отсутствии вытяжения в те же сроки срослось до 45% переломов. Если вытяжение осуществляется с излишней нагрузкой и происходит перерастяжение отломков, то срастание замедляется еще больше. При расхождении отломков только на 0,5 см, исправляемом через 2 недели, все же очень немногие переломы срастаются лишь через 4 месяца, а большинство - в период от 6 до 12 месяцев.

Влияние вытяжения и перерастяжения на скорость срастания закрытых переломов большеберцовой кости

Хотя многие открытые инфицированные переломы большеберцовой кости требуют лечения репозицией с применением постоянного легкого вытяжения, все же этот метод не может считаться методом выбора при закрытых переломах этой кости. При отсутствии наклонности к смещению методом выбора является ручная репозиция с иммобилизацией в гипсовой повязке без вытяжения. При наклонности отломков к смещению, если хирург опытный и владеет аподактильной техникой, лучшим методом является оперативная репозиция с внутренней функцией перелома (рис. 360).

Рис. 360. Перелом диафиза большеберцовой кости со смещением был репонирован и иммобилизован в гипсовой повязке. Затем рентгенограммы выявили смещение под углом (1). Было высказано мнение, что нельзя обойтись без операции, так как малоберцовая кость мешает сопоставлению. Предложено произвести остеотомию. Но такая установка была совершенно неправильной. Достаточная коррекция положения отломков была достигнута просто вырезанием клина в гипсовой повязке (2). Перелом сросся в правильном положении (3). Слишком большое значение раньше придавалось интактности малоберцовой кости не только при ситуациях, подобных данной, но и при замедленном срастании диафизарных переломов большеберцовой кости. Ни в одном из подобных случаев нет необходимости в удалении малоберцовой кости. При свежих переломах достаточное сопоставление фрагментов может быть достигнуто вырезанием клина в гипсовой повязке. При старых несросшихся переломах, успешные результаты дает пересадка кости без остеотомии.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >