ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА

Боковая подвижность надколенника не у всех здоровых людей одинакова. Если суставная капсула свободна, наружный мыщелок слабо развит и надколенная впадина мелка, то надколенник может быть настолько подвижен, что достаточно небольшого давления для смещения его по краю мыщелка бедра. При повреждении, полученном при расслаблении мышц бедра, может наблюдаться полный вывих кости. Голень оказывается форсированно отведенной и ротированной кнаружи. В других случаях удар приходится по внутренней стороне надколенника, суставная капсула растягивается или разрывается, надколенник ротируется на 90° и его суставная поверхность входит в соприкосновение с наружной стороной наружного мыщелка бедра. Иногда вывих вправляется спонтанно при разгибании коленного сустава или рукой. При исследовании такого сустава единственным оставшимся симптомом повреждения является травматический синовит и чувствительность по внутреннему краю надколенника в области апоневротического прикрепления. В подобных случаях иногда бывает трудно дифференцировать вывих надколенника и смещение мениска-Следует тщательно собрать анамнез, точно локализовать область максимальной чувствительности и учесть степень боковой подвижности надколенника. Конечность должна быть иммобилизована на задней шине или. в гипсовой лонгете на 2 месяца, причем ослабление четырехглавой мышцы следует предупредить назначением активных упражнений.

Повторные вывихи надколенника

Соотношение между осью четырехглавой мышцы и собственной связкой надколенника предрасполагает к смещению последнего кнаружи. Мышца имеет направление книзу и кнутри, а связка лежит вертикально. Надколенник находится в углу между ними (рис. 349).

Рис. 349. Соотношение между направлением осей m. quadriceps (1) и связки надколенника (2) способствует смещению последнего кнаружи. В нормальных условиях этому противодействует m. vastus medialis (3). Такая тенденция устраняется пересадкой бугристости большеберцовой кости.

При сокращении мышцы связка стремится образовать прямую линию от начала до места ее прикрепления. Описанный угол исчезает, и надколенник смещается кнаружи. Такая тенденция в нормальных условиях корригируется самыми нижними волокнами внутренней головки, которая лежит почти по горизонтальной оси. Внутренняя головка сокращается одновременно с другими волокнами четырехглавой мышцы таким образом,, что она тянет надколенник кнутри в тот момент, когда бы иначе произошел вывих кнаружи.

Консервативное лечение

Расслабление внутренней головки мышцы вследствие вывиха надколенника может вызвать его повторные вывихи. Таким образом, утрачивается защитная функция этой мышцы. Отсюда следует, что повторные не врожденные вывихи надколенника, появляющиеся впервые в отроческом или взрослом возрасте, не требуют обязательно оперативного лечения. Ряд больных был излечен простыми мерами восстановления тонуса внутренней головки. Назначались упражнения четырехглавой мышцы по 5 минут в час в течение дня и фарадизация внутренней головки по 15-30 минут в день.

Операция

Операция показана в случаях, когда консервативное лечение, направленное на укрепление внутренней головки, не дает желательных результатов. Угол, образующийся между четырехглавой мышцей и собственной связкой надколенника (см. рис. 349), должен быть корригирован перемещением кнутри бугристости большеберцовой кости. Восстановление нормальных контуров колена будет поразительным, несмотря на потерю кости. Затем поверх нескольких слоев ваты накладывают плотную повязку; применять шину или гипсовую повязку нет необходимости. Активные систематические упражнения сгибания и разгибания назначают через 2-3 дня. Нагрузку разрешают через 3-4 недели после повреждения. Полное выздоровление наступает примерно через 8 недель.

Удаление надколенника после перелома, произошедшего во время манипуляции по поводу тугоподвижного сустава

При значительной тугоподвижности коленного сустава, после лечения перелома диафиза бедра и при попытках консервативного лечения под наркозом иногда может возникнуть перелом надколенника. Лучшим методом лечения при этом является сгибание коленного сустава за пределы прямого угла, удаление надколенника и сшивание сухожилия. Упражнения сустава могут быть начаты со следующего дня. Перелом надколенника не представляет серьезного осложнения, так как фиксация надколенника к мыщелку бедра могла быть причиной туго-подвижности сустава и удаление его может явиться единственно необходимым лечебным мероприятием.

Удаление надколенника при застарелых инфицированных переломах

После перемещения собственная связка надколенника и четырехглавая мышца окажутся на одной прямой, возможность вывиха предупреждается. Бугристость погружают под кортикальный слой большеберцовой кости в области прикрепления полусухожильной и нежной мышц. Суставную капсулу с внутренней стороны сшивают путем образования в ней складки. Конечность иммобилизуют в гипсе на 6 недель, и в течение этого времени производят активные упражнения четырехглавой мышцы.

Повторные вывихи надколенника при Х-образных ногах

При этой тяжелой деформации угол между собственной связкой надколенника и мышцей сильно увеличивается, что само по себе может вызвать повторный вывих. Независимо от того, показана или не показана трансплантация бугристости, необходимо исправить Х-образную деформацию и поддержать нормальный тонус внутренней головки четырехглавой мышцы.

Врожденные повторные вывихи надколенника

У подобного больного в анамнезе на протяжении всей жизни наблюдается смещение надколенника по наружному мыщелку бедра каждый раз при сгибании колена. Суставная капсула с внутренней стороны очень расслаблена, и наружный мыщелок недоразвит. Может потребоваться не только перемещение бугристости большеберцовой кости, дупликатура капсулы, но и поднятие наружного мыщелка с помощью костнопластической операции.

В некоторых случаях имеется такая контрактура капсулы, что надколенник не может быть перемещен в нормальное положение и находится с наружной стороны мыщелка бедра. При этом показана пластическая операция, описанная Mouchet и Durand.

Внутрисуставной вывих надколенника

Внутрисуставной вывих надколенника иногда возникает при отрыве четырехглавой мышцы во время форсированного сгибания коленного сустава. У таких больных верхний край надколенника, освобожденный от прикрепления мягких тканей, внедряется между суставной поверхностью бедра и большеберцовой костью. При разгибании конечности надколенник блокируется впереди колена, ротируясь вокруг своей поперечной оси на 90°, так что нижний полюс его смотрит кпереди, а верхний - кзади. Вправление производят оперативным путем с пришиванием мышц.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >