ПЕРЕЛОМЫ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И ОТДЕЛЕНИЕ ЕЕ ЭПИФИЗА

Собственная связка надколенника, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, представляет собой не что иное, как центральную часть сухожилия четырехглавой мышцы. Бугристость является вершиной треугольника области прикрепления, распространяющейся латерально на мыщелки большеберцовой кости. На эту вершину падает первое натяжение при наружном повреждении, но широта прикрепления исключает возможность полного отрыва, который наблюдается как исключение.

У взрослых, у которых бугристость крепко сращена с большеберцовой костью широким основанием, отрывы ее встречаются редко. При форсированном выпрямлении тугоподвижного коленного сустава под наркозом бугристость может случайно отломиться и слегка отделиться. Но обычно в этих случаях большая часть прикреплений четырехглавой мышцы остается ненарушенной, сила активного разгибания не уменьшается и иммобилизации коленного сустава не требуется. Активные упражнения сгибания коленного сустава могут быть назначены сразу для восстановления движений; пассивных растяжений следует избегать.

Болезнь Осгуда или Шляттера

Тот факт, что бугристость большеберцовой кости первой принимает на себя натяжение при разгибании, но при этом поддерживается с боков прикреплениями сухожилия к мыщелкам большеберцовой кости, объясняет изменение, описанное Осгудом и Шляттером как «болезнь». Бугристость развивается как эпифиз или как продолжение верхнего эпифиза большеберцовой кости, или как отдельный центр оссификации и до 18 лет накрепко сращена с большеберцовой костью. Ранее этого возраста эпифизарная линия представляет собой слабое место в разгибательном механизме колена. Внезапное сгибание колена при сопротивлении четырехглавой мышцы создает тенденцию к отрыву эпифиза большеберцовой кости. Отрыв предупреждается боковыми прикреплениями сухожилия на мыщелках большеберцовой кости, но эпифизарная линия бедра оказывается напряженной. Больной жалуется на чувствительность в области бугристости большеберцовой кости. Боль может усилиться при активном разгибании при наличии сопротивления. Повторное натяжение неиммобилизованной конечности увеличивает отделение эпифиза и приводит к утолщению кости. Таковы характерные черты «болезни Шляттера». По существу это не болезнь, а посттравматическое состояние, аналогичное отделению эпифиза пяточной кости ахилловым сухожилием, основания пятой плюсневой кости малоберцовой мышцей или внутреннего мыщелка плеча прикреплением сгибателей. Отличие от названных смещений заключается лишь в том, что при отделении бугристости большеберцовой кости оно значительно уменьшается благодаря боковым прикреплениям сухожилий четырехглавой мышцы. Лечение заключается в иммобилизации коленного сустава в положении разгибания в гипсовой повязке на срок не менее 2 месяцев. Исчезновение боли и чувствительности является признаком сращения бугристости большеберцовой кости. Наложение отдельных полос лейкопластырного вытяжения неэффективно. Даже в возрасте 18-20 лет нельзя рассчитывать на обязательное спонтанное заживление. Один 40-летний больной с отроческого возраста жаловался на боли, чувствительность и утолщение кости в области обоих колен, а также на невозможность стать на колени. Рентгенограммы показали наличие старой нелеченной двусторонней «болезни Шляттера». Отсутствие своевременной иммобилизации сустава при повреждении создает возможность повторного отделения и отхождения вверх эпифиза во время периода активного роста кости. Несмотря на костеобразование, постоянное натяжение делало невозможным окончательное спаяние эпифизарной линии, и эпифиз продолжал оставаться отделенным костным островком, соединенным с большеберцовой костью только фиброзной тканью, подвергавшейся натяжению. Симптомы были отчасти устранены удалением костного фрагмента и иммобилизацией сустава в положении разгибания в течение 2 месяцев.

Полный отрыв эпифиза бугристости большеберцовой кости

Полный отрыв эпифиза бугристости большеберцовой кости с полным отрывом сухожилия четырехглавой мышцы может быть вызван сильной травмой. Такое повреждение обычно наблюдается в возрасте около 18 лет, когда происходит срастание эпифиза бугристости большеберцовой кости, а головка большеберцовой срастается с диафизом. Можно различать три вида подобных повреждений: небольшая часть бугристости большеберцовой кости отрывается и отходит кверху (рис. 347).

Рис. 347. Три типа перелома с отрывом верхнего эпифиза большеберцовой кости.

Эта часть бугристости иногда развивается как отдельный центр оссификации, который соединяется с центром оссификации верхнего эпифиза большеберцовой кости в возрасте 16 лет. Ранее этого возраста хрящ между двумя центрами оссификации является местом, подверженным повреждению. Маленький фрагмент кости не поддается точной ручной репозиции, и требуется оперативное вмешательство. Фрагмент может быть удержан на своем месте наложением кетгутового шва на мягкие ткани или же шва, проходящего через отверстия, просверленные в кости. Вставлять гвозди, винты или втулки не приходится. Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке на 2 месяца, а движения восстанавливают активными упражнениями.

При отсутствии отдельного центра оссификации для бугра большеберцовой кости или после слияния такого центра с верхним эпифизом этой кости сухожилие четырехглавой мышцы фиксируют к кости широко и прочно. В других случаях происходит отрыв не небольшого фрагмента, а всей губы, образованной передней частью верхнего эпифиза, которая смещается кверху, не будучи полностью оторванной от своего основания (см. рис. 347).

В подобном случае отделившийся фрагмент обычно можно поставить на место ручной репозицией и оперативного вмешательства не требуется. Иногда происходит отрыв костной губы у ее основания, и линия перелома проходит кверху и кзади в область сустава (см. рис. 347). Широкий сместившийся фрагмент может быть поставлен на место ручной репозицией. Если последняя не удается или отломок раздроблен, может быть показано сшивание кетгутом, но не фиксация винтами (рис. 348).

Рис. 348. Отрыв бугристости эпифиза большеберцовой кости. Рентгенограмма до (1) и после (2) операции.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >