Четырехглавая мышца сокращается вместе с проксимальным фрагментом надколенника. Дистальный фрагмент обычно наклоняется вперед, поверхность перелома покрывается апоневротическими волокнами сухожилия, направленными внутрь к суставу. Разрыв сухожилия распространяется по обе стороны от перелома надколенника. Сустав заполняется кровью и сгустками. Мышца и проксимальный фрагмент отходят, щель заполняется соединительной тканью, и при заживлении происходит удлинение сухожилия, что влечет за собой постоянное ограничение активного разгибания сустава. Немедленно после повреждения, как только позволит состояние кожного покрова, показано оперативное сшивание. Предоперационная подготовка кожи продолжается не менее полутора суток. При наличии порезов, царапин и т. п. - потенциальных источников инфекции - операция должна быть отсрочена.
Поверхность перелома надколенника очищают от фиброзной ткани и освежают. Из коленного сустава удаляют сгустки крови. Поверхности перелома точно сопоставляют, причем сопоставление поддерживается с помощью зажимов во время наложения швов из крепкого кетгута, пропускаемого близко от кости через мышцу над надколенником и связку под ним. Можно просверлить горизонтально один или оба фрагмента и наложить шов через эти отверстия. Особое внимание должно быть обращено не только на устранение щели между фрагментами, но также на точное сопоставление их и на то, чтобы не было неровностей на суставной поверхности. Сухожилия четырехглавой мышцы сшивают с каждой стороны кетгутовым матрацным швом. Накладывают гипсовую повязку в положении разгибания коленного сустава. Нагрузка может быть разрешена через несколько дней. Назначают систематические упражнения четырехглавой мышцы. Гипсовую повязку снимают через 2 месяца. Восстановление движений сгибания достигают активными упражнениями, производимыми в течение нескольких минут ежечасно в течение всего дня.
Иногда применяют круговое скрепление надколенника проволокой или проводят последнюю через отверстия, просверленные в фрагментах. Но, как правило, проволока оказывается более ломкой, чем кетгут. Разрыв ее происходит в момент закручивания концов или из-за мягкости металла, или растворимости вследствие ионизации (рис. 343).
Рис. 343. Опасность проволочного шва при переломах надколенника. Несросшийся перелом надколенника с расхождением фрагментов на 15 см. Проволока подверглась рассасыванию и распалась на множество кусков. Больной не предъявлял никаких жалоб до заболевания tabes dorsalis.
Кроме того, проволока часто вызывает реакцию раздражения с периартикулярными сращениями и утолщением надколенника, что приводит к постоянным ограничениям движений.
Какие бы ни принимались меры при восстановлении гладкости суставной поверхности надколенника, некоторая шероховатость ее неизбежна, особенно при раздробленных переломах. После недостаточно тщательной операции суставная поверхность оказывается неровной. Трение и царапание между надколенником и бедром вызывают остеоартрит. Кроме того, для крепкого срастания надколенника требуется не менее 2 месяцев иммобилизации сустава, а по истечении этого срока развивающаяся тугоподвижность сустава требует дополнительно 6-12 месяцев лечения для восстановления нормального объема движений. У пожилых субъектов, в частности при наличии артритических изменений, ограничение движений сгибания может достигнуть 60-90°.
Лучшим методом лечения при остеоартритах в области надколенника и надколенно-бедренного сочленения является удаление надколенника. Раздробленные переломы надколенника в среднем или пожилом возрасте обычно осложняются остеоартритом этой части сустава. Целесообразнее произвести удаление надколенника немедленно после перелома и тем самым избежать такого осложнения. Сухожилие четырехглавой мышцы может быть сшито гораздо крепче после предварительного удаления кости, что дает возможность обойтись без наружной фиксации. Активные движения сгибания могут быть назначены через 1-2 недели. При тщательно проводимом послеоперационном лечении нормальный объем движений восстанавливается через несколько недель (рис. 344, 345).
Рис. 344. Раздробленный перелом надколенника у 68-летнего больного.
Рис. 345. Движения в коленном суставе через 6 месяцев после удаления сломанного надколенника.
Операция дает возможность избежать длительного и болезненного последующего лечения, сокращает период потери функции с 6-12 до 2-3 месяцев, уменьшает опасность развития тугоподвижности сустава и позволяет избежать поздних осложнений (остеоартрит).
Если придерживаться точки зрения, что коленный сустав ничего не теряет от удаления надколенника, то данная операция показана при любом его переломе. С другой стороны, если считать, что надколенник необходим для защиты сухожилия четырехглавой мышцы и что утрата его может сказаться через 10-20 лет в связи с постоянным трением сухожилия о мыщелки бедра, то надо сшивать кость в молодом возрасте, ограничив удаление надколенника в среднем и пожилом возрасте, а также случаями тяжелых раздробленных переломов.
При переломе надколенника, линия которого проходит вблизи верхнего или нижнего полюса, не должно быть колебаний перед удалением меньшего фрагмента даже у молодых субъектов. Такая операция имеет все преимущества и лишена недостатков тотального удаления кости.
Через вертикальный или слегка дугообразный горизонтальный разрез обнажают место перелома надколенника или разрыва сухожилия, удаляются кровяные сгустки из сустава. Фрагменты надколенника удаляют выделением их близко к кости, после чего не представляет затруднений сшить сухожилие крепким кетгутовым матрацным швом или фасцией. При сшивании верхний и нижний лоскуты сухожилия могут быть наложены один на другой и вложены в дефект, образовавшийся после удаления надколенника. Если это сделано, то восстановление нормальных контуров колена будет поразительным, несмотря на потерю кости. Затем поверх нескольких слоев ваты накладывают плотную повязку. Нет необходимости применять шину или гипсовую повязку. Активные систематические упражнения сгибания п разгибания назначают через 2-3 дня. Нагрузку разрешают через 3-4 недели после повреждения. Полное выздоровление наступает примерно через 8 недель.
Удаление надколенника после перелома, произошедшего во время манипуляций тугоподвижного сустава. При значительной тугоподвижности коленного сустава, создавшейся при лечении перелома диафиза бедра, и при попытках манипулятивного лечения под наркозом иногда может произойти перелом надколенника. Лучшим методом лечения при этом является сгибание коленного сустава за пределы прямого угла, удаление надколенника и сшивание сухожилия. Упражнения сустава могут быть начаты со следующего дня. Перелом надколенника не представляет серьезного осложнения, так как фиксация надколенника к мыщелку бедра могла являться причиной тугоподвижности сустава и удаление его может быть единственно необходимым лечебным мероприятием.
На рис. 346 представлена рентгенограмма коленного сустава через 12 месяцев после перелома надколенника, осложненного инфекцией.
Рис. 346. Неправильное срастание надколенника с развитием вторичного артрита. Лечение: удаление надколенника и подшивание сухожилия m. quadriceps. Результат был удовлетворительным, но мог быть лучше при раннем иссечении отломков.
Кость была крепко фиксирована к мыщелку бедра крепкой фиброзной тканью, в связи с чем сустав стал полностью тугоподвижным. После удаления надколенника колено было полностью согнуто и четырехглавая мышца сшита. Несмотря на легкую вспышку инфекции, потребовавшую иммобилизации в течение месяца, подвижность сустава восстановилась без труда и через 6 месяцев было достигнуто сгибание до 150° и разгибание в нормальных размерах.
Этот вид перелома надколенника, не связанный с разрывом сухожилия четырехглавой мышцы, является раздробленным переломом от прямой травмы. При нем может потребоваться также удаление фрагментов кости в связи с тяжестью повреждения суставных поверхностей.
Сам факт, что повреждение надколенника первично является главным образом разрывом сухожилия под влиянием напряжения, имеет особое значение в застарелых случаях, не подвергшихся первичному лечению, где фрагменты разделены и промежуток между ними полностью заполнен фиброзной тканью.
Для функции сустава неважно, происходит ли срастание надколенника с фиброзной тканью или производится его удаление. Обычно показаны эксцизия костных фрагментов и восстановление целости сухожилия четырехглавой мышцы с возможно большим исправлением контрактуры. Некоторые хирурги используют для швов полоски из широкой фасции бедра, но гораздо проще производить сшивание прочным кетгутом.
После операции конечность иммобилизуют в положении разгибания не менее чем на 6 недель.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|