Полный разрыв боковых и крестовидных связок сочетается с вывихом коленного сустава. Менее часто прямой удар, направленный на головку большеберцовой кости, или перекручивание и переразгибание вызывают более тяжелое повреждение, причем большеберцовая кость вывихивается кзади, вперед или в сторону и спонтанно не вправляется. В таких случаях происходит разрыв не только связок, но и капсулы. Мениски и осколки межмыщелкового возвышения большеберцовой кости могут быть смещены. Может также наблюдаться смещение мыщелков бедра и большеберцовой кости. Как правило, вправление производится легко натяжением конечности и прямым давлением на сместившуюся кость. Последующее лечение такое же, как и при сопровождающих эти повреждения разрывах крестовидных и боковых связок. Оно состоит в иммобилизации в положении легкого сгибания сроком не менее чем на 3 месяца и систематическом упражнении четырехглавой мышцы. При наложении гипсовой повязки без прокладки нагрузка может быть разрешена по прошествии 4-5 недель. На рис. 340 показаны результаты лечения при переднем вывихе, полученном профессиональным футболистом при столкновении с другим игроком, бутса которого ударила по передней поверхности большеберцовой кости.
Рис. 340. Открытый передний вывих коленного сустава с повреждением глубоких тканей в подколенном пространстве (1). Рана была иссечена, вывих вправлен, сустав иммобилизован и функция восстановилась (2).
Больной производил регулярные упражнения четырехглавой мышцы во все время иммобилизации. Через 5 месяцев без признаков нарушения функции он вернулся к занятиям футболом.
В некоторых случаях вывих не удается вправить вследствие того, что мыщелок бедра оказался втолкнутым через короткий разрыв капсулы и окруженным ею, как пуговица петлей. Лоскут суставной капсулы интерпонируется между суставными поверхностями, как бывает и при вывихе локтевого сустава. При наружном смещении локтевого сустава возможны интерпозиция капсулы с внутренней стороны, вдавление надмыщелка плеча и паралич локтевого нерва вследствие повреждения от натяжения. При вывихе кнутри коленного сустава возможна интерпозиция капсулы с наружной стороны с включением шиловидного отростка малоберцовой кости и параличом малоберцового нерва вследствие травмы от натяжения. В каждом из этих случаев вывих не может быть вправлен, пока лоскут ткани не будет извлечен из сустава.
При задне-боковом вывихе коленного сустава, произошедшем у одного летчика, повторные попытки вправления оказались безрезультатными. Заднее смещение корригировалось легко, но боковое не поддавалось исправлению. Какое бы давление ни применялось, межсуставное пространство с внутренней стороны оставалось широким и при попытках вправления получалось вдавление кожи по средней линии сустава вследствие натяжения подлежащих тканей, заключенных в суставе. Оперативное вмешательство пришлось отложить на 2 месяца, так как в результате попыток вправления внутренний мыщелок был прижат к коже с такой силой, что в области нарушенного кровообращения образовались язва и трофический пролежень. На операции, сразу же после разделения кожи и фасций, обнаружились внутренний мыщелок и его суставная поверхность. Внутренняя связка, капсула и травмированное сухожилие четырехглавой мышцы проникли в сустав, покрывая головку большеберцовой кости, и срослись с крестовидными связками. Лоскут был рассечен над большеберцовой костью и пришит на свое место. Сустав был иммобилизован в гипсовой повязке на 3 месяца. Интенсивные упражнения четырехглавой мышцы начались по прошествии 15 дней. Через 6 месяцев после восстановления сгибания коленного сустава до прямого угла и появления полной устойчивости сустава летчик вернулся в свою часть.
Паралич малоберцового нерва возможен при вывихах коленного сустава кнутри. Прогноз зависит от силы растяжения и величины пораженного участка нервного ствола. Может потребоваться резекция значительного участка нерва. В 50% опубликованных наблюдений паралич не был устранен.
Вывихи коленного сустава иногда сопровождаются повреждением подколенной артерии. Сосуды, фиксированные фиброзными дугами, образованными аркой на верхней и нижней границах подколенного пространства, не могут приспособиться к положению смещенных костей. Такое повреждение сосудов чаще встречается при смещении головки большеберцовой кости кзади, чем кпереди. Симптомы повреждения сосудов могут развиться сразу при полном разрыве сосудов или в более позднее время (на 3-4-й день) в случаях, когда контузия постепенно вызвала развитие тромбоза.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|