Повреждение является редким. Опыт хирургов в этой области ограничен, и только война дала автору возможность наблюдать несколько случаев. Небольшой дистальный фрагмент имеет только одну прикрепляющуюся к нему мышцу - икроножную (рис. 332), поэтому он сильно сгибается кзади.
Рис. 332. Дистальный фрагмент надмыщелкового перелома диафиза бедра согнут под действием m. gastrocnemius.
Если это искривление не корригировать, то перелом срастается под углом кзади и образуется деформация в виде genu recurvatum. Подколенная артерия может быть повреждена от давления смещенным отломком. Bohler подчеркивает необходимость применения шины Брауна, поставив ее углом позади короткого дистального отломка, а не позади области коленного сустава. Однако, несмотря на широкую пропаганду этого метода, мы видели только одного больного, у которого данный метод дал успешные результаты.
Вертикальное и продольное вытяжение производят на ортопедическом столе или раме. Спица, пропущенная через бугристость большеберцовой кости, дает возможность произвести вытяжение по длинной оси конечности. Под рентгенологическим контролем через короткий периферический фрагмент пропускают вторую спицу насколько возможно ближе к линии перелома. К спице прикрепляют стремя для вертикального вытяжения. Противовытяжение осуществляется при помощи лямки, наложенной на бедро и прикрепляемой к перекладине под столом. При таком способе небольшой периферический фрагмент ротируется и поверхности перелома сопоставляются. При свежем переломе этого достаточно для репозиции, но через 2-3 недели, когда выявляется контрактура икроножной мышцы и задней части капсулы, может остаться легкое угловое искривление, несмотря на точное сопоставление фрагментов. В этих случаях на переднюю часть коленного сустава необходимо наложить вторую лямку и затянуть ее с достаточной силой для восстановления правильной оси конечности (рис. 333).
Рис. 333. Техника репозиции надмыщелковых переломов бедра. Накладывают скелетное вытяжение на большеберцовую кость при слегка согнутом коленном суставе. Затем накладывают вертикальное вытяжение за спицу, вставленную в надмыщелковый фрагмент около места перелома. Противовытяжение осуществляется двумя гамачками: на передней поверхности бедра и над коленным суставом.
Введение спиц на этом уровне опасно перфорацией бедренной артерии. В редких случаях при надмыщелковых переломах показана оперативная репозиция перелома с внутри-костной фиксацией перелома гвоздем, а при коротком дистальном фрагменте - фиксация его пластинкой или винтом.
Применение спиц в надмыщелковой области связано с опасностью инфицирования по ходу спиц при близости этого хода к коленному суставу и поверхности перелома. Такая опасность должна быть сведена до минимума. Спица должна быть настолько хорошо фиксирована, чтобы исключалась возможность ротационных движений и скольжения.
Спицы, пропущенные через надмыщелки и бугристость большеберцовой кости, необходимо вгипсовать в повязку для предупреждения не только смещения перелома, но и движений самих спиц и уменьшения опасности инфицирования их хода.
В одном случае после репозиции перелома гипсовая повязка была ошибочно наложена при сгибании коленного сустава почти под прямым углом. Часто переломы данного вида сопровождаются раздроблением фрагментов и повреждением четырехглавой мышцы. Если вследствие этого образуется сращение четырехглавой мышцы в надмыщелковой области при согнутом коленном суставе, то больной не может активно разгибать ногу.
Хирургических способов освобождения фиксированной четырехглавой мышцы не существует, хотя и можно добиться пассивного разгибания. Активные движения не восстанавливаются и остается значительное нарушение функции. После репозиции перелома колено до наложения гипсовой повязки должно быть полностью разогнуто. Через 4 недели гипсовую повязку снимают и спицы удаляют. Иммобилизацию продолжают 7-8 недель до полного срастания перелома. В это время проводят активные упражнения коленного сустава.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|