ТУГОПОДВИЖНОСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА

Значительное ограничение подвижности коленного сустава или его анкилоз снижают функцию конечности больше, чем анкилозы других суставов. Нет сомнения, что значительно выраженная тугоподвижность коленного сустава является более серьезным поражением, чем отсутствие движений, так как всякое натяжение вызывает болезненную реакцию. Поэтому хирург при лечении переломов бедра все свое внимание должен фиксировать на том, чтобы предупредить тугоподвижность коленного сустава. Однако не следует назначать движения в большом объеме с самого начала лечения перелома. R. Anderson назначал движения большой амплитуды с первых же дней после повреждения. Мы не видим никакой опасности в иммобилизации коленного сустава на 3-4 месяца, пока перелом бедра не срастется. Гораздо хуже производить движения любого сустава поврежденной конечности во время лечения перелома. Ведущим в лечении повреждения является обеспечение наиболее быстрого срастания перелома и только после этого назначение активных упражнений без форсированных растяжений и манипуляций.

Три вида тугоподвижности коленного сустава при переломах диафиза бедра

  1. Тугоподвижность, вызываемая образованием сращений в суставе и вокруг него.
  2. Тугоподвижность, вызываемая приращением надколенника к мыщелку бедра.
  3. Тугоподвижность, вызываемая приращением четырехглавой мышцы в области перелома.

Тугоподвижность коленного сустава, вызванная образованием сращений

Тугоподвижность коленного сустава, вызванная образованием сращений, считалась некоторыми хирургами следствием иммобилизации перелома бедра. Но это предположение неправильно, так как полный объем движений достигается активными упражнениями, если избегать пассивных растяжений и форсированных манипуляций.

Можно предупредить тугоподвижность, если:

  1. суставы конечности во все время иммобилизации остаются в слегка согнутом положении и никогда в гиперэкстензии;
  2. поддерживать функциональную активность упражнениями пальцев стопы, голеностопного сустава и повторными статическими сокращениями четырехглавой мышцы;
  3. физиотерапевт может предупредить приращение надколенника к мыщелку бедра легкими пассивными боковыми движениями с одной стороны в другую;
  4. в случаях медленного или запоздалого срастания перелома допускаются легкие сгибательные движения коленного сустава на 3-й неделе после фиксации перелома.

Фиксацию поддерживают при помощи шинки Пирсона, прикрепляющейся к шине Томаса, или же внутрикостной фиксацией гвоздем. Каким бы методом ни производилось лечение перелома бедра, клинически срастание наступает через 3-4 месяца, но мозоль еще не прочна. В этот период разрешаются более сильные упражнения, но в положении больного лежа или сидя со свисающей за край постели конечностью. Шиной, которая ограничивает движения в коленном суставе, лучше не пользоваться. При прочном срастании перелома такая шина не нужна, а при отсутствии консолидации она только мешает производить регулярные движения коленного сустава. В этих случаях лучше пользоваться костылями, что предупреждает возможность рефрактуры от нагрузки конечности и в то же время допускает сгибание коленного сустава. В это время хирург должен подбадривать, стимулировать больного, но не разрешать форсированных движений. В редких случаях при тугоподвижности суставов вследствие образования сращений требуются манипуляции под наркозом.

Тугоподвижность сустава часто вызывается приращением надколенника

Тугоподвижность сустава часто вызывается приращением надколенника к передней поверхности мыщелка.

У молодых и здоровых субъектов этого можно избежать назначением легких боковых пассивных движений надколенника и предупреждением статического сокращения четырехглавой мышцы.

В некоторых случаях переломов диафиза бедра одновременно имеется повреждение коленного сустава с травматическим синовитом, повреждением суставных поверхностей и даже переломом надколенника. Если имеется приращение надколенника к бедру, то форсированные манипуляции под наркозом абсолютно противопоказаны, так как может произойти отрыв сухожилия четырехглавой мышцы или отрыв собственной связки надколенника, или же перелом самой кости. Важно диагностировать имеющийся анкилоз между бедром и надколенником до производства форсированных манипуляций. Если после легких пассивных движений остается значительная тугоподвижность, то следует удалить надколенник и при сгибании конечности до прямого угла произвести восстановление прикрепления четырехглавой мышцы. Через 2-3 недели после операции назначают активные упражнения сгибания коленного сустава.

Приращение четырехглавой мышцы в области перелома

При открытых и осложненных инфекцией переломах приращение четырехглавой мышцы к кости может быть резко выражено. Это является одной из наиболее серьезных причин тугоподвижности коленного сустава при переломах диафиза бедра, особенно в случаях, когда производятся форсированные манипуляции для достижения подвижности сустава под наркозом. В результате этого происходит перелом надколенника или отрыв собственной связки надколенника. Все усилия должны быть направлены на восстановление движений активными ежечасными упражнениями в течение нескольких месяцев. Если не достигаются желаемые результаты и остается тугоподвижность сустава, то может быть показана операция удлинения сухожилия четырехглавой мышцы. Через передний разрез vastus medialis и vastus lateralis отделяют от сухожилия ножки после сгибания коленного сустава до прямого угла и сшивают их с удлинением. Коленный сустав удерживают в положении сгибания на 30° в течение 2-3 недель, после чего назначают активные упражнения. Удлинением сухожилия четырехглавой мышцы достигается только восстановление движений сгибания за счет ограничения активного разгибания колена до 30-40°. Но некоторые энергичные больные в течение нескольких лет восстановили эту потерю активного разгибания на 40-50°.

Можно различать три группы переломов диафиза бедра:

  1. подвертельные переломы;
  2. переломы средней трети диафиза бедра;
  3. надмыщелковые переломы.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >