ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРА ВНУТРИКОСТНЫМ ШТИФТОВАНИЕМ

В некоторых случаях переломов диафиза бедра трудно получить желаемые результаты при описанном выше методе лечения скелетным вытяжением, вследствие того что сильные отводящие мышцы бедра прикрепляются с наружной стороны в области большого вертела, тогда как сильные приводящие мышцы прикрепляются с внутренней стороны нижней части бедра. Угловая деформация поддерживается сокращением этих мышц. Предупредить образование этой деформации можно в ранних стадиях, но трудности лечения возникают при замедленном срастании перелома. Несмотря на хорошее сопоставление отломков в течение 12-14 недель, когда снимают шину с вытяжением, сила мышечных натяжений вызывает позднюю дугообразную деформацию. Вследствие этого при переломах в верхней и средней третях бедра может быть показано внутри-костное штифтование для предупреждения углового искривления бедра с оставлением гвоздя на несколько месяцев и даже лет, если это потребуется.

Этот метод в 1916 г. был впервые предложен Groves, который рекомендовал три типа стальных гвоздей в разрезе крестовидных и полых. Гвоздь проводили от большого вертела в костномозговой канал через область перелома. Groves также использовал метод ретроградного введения гвоздя с обнажением места перелома и проведением гвоздя сначала через костномозговой канал центрального отломка. После сопоставления фрагментов ударами молотка гвоздь вбивали до уровня перелома в периферический отломок (рис. 323).

Рис. 323. Интрамедуллярная фиксация гвоздем диафизарных переломов бедра по методу Hey Groves. Гвоздь вводят ретроградным путем через вертел и затем вбивают молотком в дистальный фрагмент.

Этот метод особенно полно был разработан и широко введен в практику во время второй мировой войны Kuntscher, когда встала необходимость быстрой эвакуации раненых из госпиталей. Он пользовался гвоздем, имеющим в разрезе форму трилистника, и добился больших успехов, хотя надо отметить, что энтузиазм позволил ему применять данную методику даже в чрезмерных масштабах. Kuntscher использовал методику штифтования и при закрытых переломах под контролем рентгеновых лучей без обнажения места перелома. После репозиции перелома под рентгеновским экраном вводили направитель от большого вертела через костномозговой канал центрального и периферического отломков, а затем по направителю проводили гвоздь. Данная методика вызвала некоторые осложнения. Во-первых, длительная экспозиция во время проведения гвоздя под рентгеновыми лучами представляла опасность поражения кожи рук и лица хирурга и его ассистентов. Во-вторых, в некоторых случаях гвоздь проникал через кортикальный слой кости и повреждал бедренную артерию. Было опубликовано много наблюдений несчастных случаев при закрытом внутрикостном введении гвоздя при переломах бедра и других переломах длинных трубчатых костей. Большинство хирургов перешли к открытому методу введения гвоздя, обнажая место перелома, сопоставляя отломки в ране и следя за прохождением гвоздя из центрального отломка в периферический. Даже тогда, когда все производится под контролем глаза хирурга, возможны осложнения. Например, при проведении тонкого гвоздя фиксация явно недостаточна. При введении гвоздя более широкого, чем просвет костномозгового канала бедра, результаты могут быть плачевными: кость может расколоться. Еще более часты случаи, когда очень широкий гвоздь застревает, не может быть продвинут дальше или даже извлекается иногда с большими трудностями.

Признавая несомненные преимущества данного метода, надо отметить, что технику операции следует выполнять с особой тщательностью.

Техника операции

Разрезом обнажают место перелома. При давности перелома свыше 5 недель надо удалить образовавшуюся молодую мозоль и вскрыть костномозговой канал обоих фрагментов. Вначале проводят серию дрелей через костномозговой канал центрального, а затем периферического фрагментов для установления точного диаметра канала. Если дрель 12 мм свободно проходит через костномозговой канал центрального отломка, то проводят дрель 14 мм, а если она маловата, то используют следующий номер. После выбора требуемого размера устанавливают необходимый диаметр гвоздя. После этого определяют и нужную длину гвоздя.

В область перелома через костномозговой канал периферического отломка вводят направляющую спицу, которая, дойдя до суставной поверхности коленного сустава, испытывает сопротивление. После измерения этой длины направляющую спицу проводят через костномозговой канал центрального отломка до сопротивления, оказываемого большим вертелом. Сумма этих измерений дает понятие о действительной длине гвоздя. Но к этому надо добавить, что гвоздь должен быть на 2,6 см короче длины, полученной при измерении направляющей спицей. Необходимо, чтобы конец гвоздя на 2,5 см не доходил до суставной поверхности тазобедренного сустава, иначе он будет перфорировать суставную поверхность. После измерения направляющую спицу из центрального отломка проталкивают через большой вертел и в месте ее выхождения производят короткий разрез. Затем на конец спицы насаживают предварительно выбранный гвоздь соответствующего диаметра и длины, который по направляющей спице доводят до уровня перелома, а направляющую спицу извлекают (рис. 324).

Рис. 324. Интрамедуллярная фиксация гвоздем диафизарного перелома. Спиральный перелом верхней трети диафиза с отделением малого вертела и с обычной тенденцией к наружному смещению фрагментов под углом. Проксимальный фрагмент отводится сильными приводящими мышцами бедра (1). Перелом обнажен через большой вертел, интрамедуллярно введен гвоздь под контролем глаза (2).

Костные фрагменты удерживают в сопоставлении и гвоздь проталкивают в периферический отломок.

Очень важно, чтобы во все время прохождения гвоздя отломки удерживались в точном сопоставлении, иначе гвоздь может пройти через кортикальный слой дистального отломка, особенно в случаях остеопороза.

Предварительное измерение дрелью ширины костномозгового канала позволяет избежать тех осложнений, которые наблюдались при несоответствии диаметра канала и гвоздя. Надо рекомендовать на всякий случай иметь на операционном столе стерильную ножовку для извлечения гвоздя в случае блокады его в канале.

Последующее лечение

Многие хирурги считали внутрикостную фиксацию надежной и разрешали больным свободно двигаться в постели и даже ходить через несколько дней после операции. В некоторых случаях это проходило без осложнений, но гораздо лучше дополнить операцию наложением кокситной гипсовой повязки на 8 недель. Без наружной фиксации наблюдались случаи расшатывания гвоздя с последующим несрастанием перелома. Через 8 недель могут быть разрешены активные упражнения коленного сустава. Спустя немного времени после этого допускается хождение на костылях. Редко требуется удалять гвоздь ранее чем через несколько месяцев и даже лет. Иногда возникает некоторое чувство неловкости в области большого вертела, где находится головка гвоздя, при лежании на стороне поврежденной конечности, но это редко имеет значение.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >