Когда здоровый человек стоит на одной ноге, то противоположная сторона таза слегка поднимается для того, чтобы сбалансировать туловище на опорной конечности. Линия передачи силы тяжести проходит от бедра через середину суставной впадины и крестцово-подвздошного сочленения к позвоночнику (рис. 319).
Рис. 319. Нормальная линия нагрузки при стоянии на одной ноге (1) и направление этой линии после несросшегося перелома шейки бедра, когда таз имеет наклон в одну сторону и увеличивается истинное и видимое укорочение (2).
Такой наклон таза сопровождает каждый шаг при ходьбе в момент, когда одна нога отделяется от земли. Этим объясняется легкое раскачивание при нормальной походке, которое особо заметно у моряков, жизнедеятельность которых требует особенно тщательного балансирования. У больного с несросшимся переломом шейки бедра при попытке стоять, перенося нагрузку тела на поврежденную ногу, поднимание таза с противоположной стороны невозможно. Создается неустойчивость тазобедренного сустава. Вместо того чтобы действовать по направлению от бедра к суставной впадине, сила тяжести направлена не прямо в связи с натяжением ягодичных мышц, идущих к большому вертелу. Таз опускается, пока не произойдет натяжение этих мышц, и противоположная поврежденной сторона таза вместо поднимания опускается (симптом Тренделенбурга). Оба симптома - истинное и кажущееся укорочение конечности вследствие ее приведения - усиливаются вследствие того, что нагрузка тела падает на поврежденную конечность. Передача силы тяжести благодаря натяжению ягодичных мышц вызывает чувство неловкости, неудобства, боли и поспешного перемещения нагрузки с поврежденной стороны на здоровую, при которой опускание таза обусловливает типичную хромоту.
Главным объектом оперативного вмешательства при несросшихся переломах шейки бедра является устранение этой неустойчивости и обеспечение непосредственной передачи действия силы тяжести от бедра на суставную впадину, таз и позвоночник.
Могут быть использованы три типа оперативного вмешательства, причем показания зависят от степени рассасывания и исчезновения шейки бедра. Предлагаемые методы можно классифицировать следующим образом:
Целью остеотомии является поворот диафиза из аддукционного в абдукционное положение таким образом, чтобы раздвигающие натяжения от силы тяжести и мышечных сокращений превратились в силы, способствующие вклинению фрагментов.
Такая операция применима при переломах с замедленным срастанием, при которых окончательная консолидация задерживается натяжениями, создаваемыми положением аддукционной деформации. Она не показана при уже установившемся несрастании, а также в случаях, когда большая часть шейки бедра уже разрушена. Остеотомию производят непосредственно под большим вертелом в косом направлении внутри и книзу так, что при отведении диафиза бедра его верхний конец оказывается лежащим в устойчивой оппозиции с косой поверхностью проксимального фрагмента и не может сместиться кнутри. Степень корригирования должна быть такова, чтобы длинная ось бедра проходила прямо через линию перелома и головку бедра (см. рис. 319, 2). Угол можно точно вычислить по рентгенограмме. Прежде чем произвести разделение кости, проводят параллельные спицы выше и ниже уровня остеотомии так, что точно можно корригировать по углу между спицами. Более простым и столь же падежным способом является обычная остеотомия с наложением гипсовой повязки с фиксацией тазового пояса после возможно точного исправления деформации. Если через 2-3 дня рентгенограмма покажет, что достигнутое сопоставление не вполне точно, то в гипсовую повязку под контролем рентгенограммы вставляют клинышек. Этим простым методом может быть обеспечена требуемая точность сопоставления. Сращение обычно становится прочным через 8-9 недель, а в последующие месяцы происходит полная консолидация, причем в это время уже разрешается нагрузка конечности.
Если срастание перелома не наступает, но имеется минимальное укорочение шейки бедра п нет видимости некроза головки, то показано гвоздевание, как и при свежих переломах. Прежде чем произвести гвоздевание, поверхности перелома можно просверлить во многих направлениях для борьбы со склерозом кости. Если замедленное срастание связано с аддукционной деформацией, то последняя должна быть корригирована операцией остеотомии, сделанной одновременно со сверлением и гвоздеванием перелома. Но такой остеотомии по мере возможности следует избегать; преимущество метода гвоздевания состоит в освобождении от чувства неудобства и опасности иммобилизации в гипсовой повязке.
Для соединения фрагментов вместо трехлопастного гвоздя можно пользоваться трансплантатом, взятым с малоберцовой кости. Это допустимо только при наличии некоторой степени срастания перелома, так как сам трансплантат недостаточно крепок, чтобы на него можно было целиком рассчитывать. King показал, что в шейке бедра имеется пространство, достаточное для вставления гвоздя и трансплантата (см. рис. 313). Согласно его методу, проводят две направляющие спицы: одну в верхний, а другую в нижний отдел шейки бедра. Трехлопастный гвоздь проводят по нижней направляющей спице, а другую спицу используют как направляющую для канюлированных сверл, с помощью которых подготавливают ложе для вставления костного трансплантата. Поверхность последнего перед вставлением освежают и просверливают. Эта комбинированная операция особенно ценна для больных в возрасте 60-80 лет, для которых постельный режим и лечение гипсовой повязкой могут быть опасны. Однако она противопоказана при наличии нарушения кровоснабжения головки бедра. Если при переломе шейки бедра имеются показания к удалению гвоздя до наступления полной и бесспорной консолидации, то будет правильно из предосторожности заменить удаленный гвоздь трансплантатом, взятым с малоберцовой кости. В случае, иллюстрируемом рис. 313, поверхности перелома подвергались сверлению и гвоздеванию через 8 месяцев после повреждения. Нижняя половина линии перелома срослась крепко, но в верхней половине, где произошла абсорбция кости, полной консолидации не отмечалось, пока гвоздь не был заменен костным трансплантатом.
В случаях, когда большая часть шейки бедра подвергается рассасыванию и разрушению, не показана ни костная пластика, ни штифтование. Описаны три вида восстановительных операции (рис. 320).
Рис. 320. Восстановительные операции по поводу несросшегося перелома шейки бедра.
а - операция Whitman ; б - операция Colonn ; в - операция Brackett.
Операция Уитмана состоит в удалении головки бедра, смещении книзу большого вертела и имплантации шейки бедра в суставную впадину.
Необходима фиксация в гипсовой повязке на 6 недель. Результаты достаточно удовлетворительны. Но значительное рассечение капсулы и отделение вертела могут вызвать аваскулярный некроз в шейке. При операции Колона (см. рис. 320) головку удаляют и ягодичные мышцы отсекают от большого вертела, который вставляют в суставную впадину. Мышцы подшиваются к боковой поверхности диафиза бедра. Иммобилизацию проводят только в течение 4 недель. Вывих диафиза бедра из суставной впадины никогда не наблюдается. Укорочение конечности не увеличивается. Часто имеется даже некоторое удлинение ее.
При операции Брэкета (см. рис. 320) головку бедра не удаляют, а из нее вычерпывают содержимое и после смещения книзу большого вертела вставляют в нее культю шейки. Эту операцию нельзя рекомендовать, так как в результате нее может развиться аваскулярный некроз головки. Кроме того, остается опасность несрастания и последующего артрита сустава.
Преимущество такой остеотомии состоит в том, что она применима к каждому виду несросшегося перелома шейки бедра. Ее производят непосредственно над уровнем малого вертела. Диафиз бедра смещают кнутри таким образом, что он оказывается лежащим под головкой. Если перелом имеет тенденцию к замедленному срастанию, а кровоснабжение головки нормальное, то операция оказывает такое же действие, как простая аддукционная остеотомия, и обычно перелом срастается. При несросшемся переломе и аваскулярном некрозе головки бедра остеотомия по Lorenz также дает хороший эффект (рис. 321).
Рис. 321. Бифуркационная остеотомия по поводу любого типа несросшегося перелома шейки бедра. Если головка нежизнеспособна, то хороший результат дает артропластика (а); при жизнеспособности головки перелом срастается (б).
В связи с этим она является операцией выбора при каждом переломе шейки со значительным ее рассасыванием, особенно в тех случаях, когда кровоснабжение головки находится под сомнением. Недостатком является то, что после нее требуется 9-10 недель иммобилизации в гипсовой повязке, но операционный шок значительно меньше, чем при любой другой восстановительной операции со вскрытием сустава. Уровень остеотомии должен проходить непосредственно под нижним краем головки бедра, чтобы диафиз мог быть помещен под нее. Остеотомия может быть произведена слегка вкось по направлению кнутри и кверху. Наружный угол диафиза следует иссечь и освежить, чтобы иметь уверенность в его срастании с большим вертелом. Если этот фрагмент большого вертела не прирастает, то сустав остается неустойчивым и болезненным. Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке, в легком отведении и при ротации кнутри до срастания в месте остеотомии. После этого разрешают нагрузку конечности без аппарата или шин (рис. 322).
Рис. 322. Несросшийся перелом шейки бедра до (1) и после остеотомии (2). На рентгенограмме слева видно, что головка бедра относительно уплотнена и, следовательно, аваскулярна. Не показано применение какого-либо типа фиксации гвоздем или пластинкой.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|