Межвертельные переломы характеризуются хорошим кровоснабжением обеих поверхностей перелома, его широкими поверхностями и вклинением фрагментов, уменьшающих возможность ротационных и раздвигающих натяжений. Таким образом, при должной иммобилизации конечности в гипсовой повязке или шине можно ожидать хорошего костного сращения. Шина Томаса, однако, не обеспечивает иммобилизации тазобедренного сустава или проксимального фрагмента при переломах основания шейки бедра. И в этих случаях требуется более полная иммобилизация, так как, несмотря на выраженную тенденцию к срастанию, недостаточность иммобилизации может привести к несрастанию перелома. Кроме того, если конечность не иммобилизуется в положении отведения в течение 3 - 6 месяцев, то мягкая мозоль деформируется и образуется coxa vara с укорочением конечности. Переломы основания шейки еще чаще, чем переломы шейки или субкапитальные переломы, встречаются у пожилых людей, а в этом возрасте иммобилизация в течение 3-4 месяцев сопряжена с опасностью или неудобствами. Как правило, следует применять один из следующих методов лечения.
Как только будет возможно, следует произвести операцию гвоздевания перелома (рис. 318).
Рис. 318. Межвертельный перелом бедра (1), леченный оперативной репозицией с фиксацией гвоздем, пластинкой и 4 винтами (2). Другой иммобилизации не потребовалось. С самого начала больному разрешены активные движения в кровати. Несмотря на тяжесть травмы, осложненной смещением малого вертела, достигнут отличный результат.
Послеоперационное течение обычно гладкое и реже сопровождается осложнениями, чем при других методах лечения. Гвоздь вводят не на обычном уровне, т. е. на 1,25 см под нижним краем большого вертела, так как на этом уровне кость дистального фрагмента обычно слишком тонка, чтобы прочно фиксировать гвоздь. Хотя гвоздь крепко вклинивается в проксимальный фрагмент, все же остается возможность движения дистального фрагмента. Таким образом, перелом оказывается недостаточно иммобилизованным и может произойти несрастание его. Гвоздь надо вводить на гораздо более низком уровне - на 2,5- 6 см ниже большого вертела. Благодаря этому он оказывается стоящим более вертикально и удерживается слоем кости толщиной по крайней мере 2,5 см ниже уровня перелома. Диафиз бедра более склонен к расщеплению, чем вертел и шейка, и гвоздь надо вбивать с большой осторожностью. До операции надо произвести боковые рентгенограммы, чтобы убедиться в отсутствии раздробления верхнего диафиза бедра. Отверстие, которое выдалбливают в кортикальном слое, прежде чем ввести направляющую спицу, должно быть такого же диаметра, как гвоздь. Если происходит расщепление кортикального слоя кости, то распространение его кверху должно быть предупреждено небольшим поперечным надрезом, сделанным острым остеотомом. Методика Моора с введением четырех спиц для внутренней фиксации особенно подходит для лечения таких переломов, ибо снижает опасность расщепления диафиза бедра и обеспечивает более крепкую фиксацию дистального фрагмента (см. рис. 310).
При раздробленном межвертельном переломе, когда не показано гвоздевание или операция гвоздевания осложнилась расщеплением кости, а пациент слишком стар для лечения гипсовой повязкой или шинированием, может быть применен метод вытяжения, описанный выше.
Чрезвертельные переломы проходят так близко к кортикальному слою наружной поверхности бедра, что наружный фрагмент слишком тонок для успешного гвоздевания. Для преодоления этой трудности было предложено применять трехлопастный гвоздь, прикрепленный на своем дистальном конце к длинной пластинке, привинчиваемой к верхней части диафиза бедра. В настоящее время, когда пластинки и винты изготовляются из не поддающегося ионизации металла и фиксация винтов сохраняет устойчивость, вполне возможно пользоваться таким методом. Пока обычным видом лечения чрезвертельных переломов является иммобилизация со значительным отведением конечности в гипсовой повязке, на отводящей шине или на аппарате «вытяжения за здоровую ногу».
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|