«Неудовлетворительные результаты операции гвоздевания являются результатом плохой техники»,- указывал Lloyd. Ни одна из хирургических операций не зависит в такой мере от терпения, искусства и настойчивости хирурга, как операция гвоздевания. Хирург не может быть удовлетворен до тех пор, пока гвоздь нужной длины не окажется находящимся точно в середине кости. Для достижения этого он должен тщательно проверить каждый свой шаг, не считаясь со временем. Нет никакой заслуги в сокращении продолжительности операции, производимой под спинномозговой или местной анестезией, при которой основное время тратится не на манипуляции в тканях, а на проверочные рентгенограммы. Продолжительность операции не имеет значения. Самое основное - обеспечить ее максимальную точность.
Возможны три вида осложнений: ранние и поздние послеоперационные осложнения и осложнения, не связанные с операцией.
Удовлетворительная фиксация может быть достигнута лишь в тех случаях, когда гвоздь входит в головку в середине поверхности перелома.
Гвоздь, лежащий по краю, удерживается в головке небольшой частью кости, целость которой может нарушиться, что вызовет повторное смещение. Опасность становится еще больше, если гвоздь лежит впереди в головке, так как он подвергается опасности быть сломанным под воздействием наружной ротации, являющейся наиболее обычным видом испытываемого напряжения. Точное центрирование гвоздя, особенно по снимкам, произведенным в боковом направлении, еще более важно, чем по передне-задним снимкам. Многие из предложенных способов оказались бесполезными, так как они основывались главным образом на снимках, сделанных в передне-заднем направлении. Методы, которые не учитывают значения боковых снимков, обречены на неудачу.
Несовершенные боковые снимки, плохие рентгеновские снимки в результате слишком быстрого проявления, неточное центрирование рентгеновской трубки, сдвиг трубки во время операции влияют на успех операции. Вся поверхность перелома и очертания головки бедра должны быть видными на боковом снимке. Трубка лежит с внутренней стороны здорового колена, точно на уровне шейки бедра. Кассета должна быть плотно приставлена к бедру таким образом, чтобы головка бедра попадала на пленку. Для увеличения ясности можно пользоваться решеткой Iysholm. Надо очень крепко держать кассету, чтобы она не сдвигалась во время снимка. Очень удобно делать снимки под спинномозговой анестезией, обучив больного удерживать дыхание во время производства боковой рентгенограммы. При операции под общим наркозом дыхание настолько глубоко, что удержать кассету в неподвижном состоянии трудно и приходится помещать ее на более высоком уровне при меньшей параллельности к шейке бедра, почти в соприкосновении с нижними ребрами.
Для рассмотрения боковых снимков, сделанных в таких трудных случаях, требуется специальное освещение. Следует с осторожностью пользоваться перегретыми, концентрированными проявителями, дающими возможность получить снимок через 1-2 минуты. Ускорение проявления допустимо только в том случае, если при этом не ухудшается качество снимка. Лучше затратить на проявление 5 минут и получить хороший снимок, чем через 1 минуту истолковывать снимок по догадке.
Ошибки могут наблюдаться и при неточном центрировании трубки (см. рис. 316). Например, на рентгенограмме, сделанной в операционной, видно, что направляющая спица лежит, видимо, в середине шейки бедра. Но после того, как был введен гвоздь п на следующий день сделан снимок в более удобной обстановке, может оказаться, что гвоздь находится ниже шейки бедра. Трубку рентгенаппарата надо точно центрировать на область перелома и не сдвигать до конца операции. Ясно, что лучше установить две рентгеновские трубки - в передне-заднем и боковом плане. Пользование одним аппаратом, который надо передвигать, не только отнимает больше времени, но и может привести к ошибкам.
Перелом должен быть точно репонирован и подтвержден передне-задним и боковым снимками. Снимок, сделанный в переднем направлении, допускает возможность легкой coxa valga вследствие отведения фрагмента. Иногда к этому сознательно стремятся, поскольку положение отведения создает естественную тенденцию к вклинению фрагментов. С другой стороны, боковые рентгенограммы должны показывать фрагменты в точном сопоставлении. Точная репозиция необходима не только для срастания перелома. Перелом может срастись, несмотря на отсутствие точного сопоставления, когда фрагменты крепко фиксированы один к другому. Опасность плохой репозиции заключается в трудности введения гвоздя точно посредине обеих фрагментов. Более того, постоянная ротационная деформация создает натяжение тазобедренного сустава, вызывает легкую хромоту и иногда ограничивает сгибательные движения тазобедренного сустава таким же образом, как они ограничиваются при эпифизарной coxa vara.
При слишком коротком гвозде и недостаточном введении его в проксимальный отломок он может выйти из кости, в частности в результате аддукционных натяжений.
Brittain описал интересный показатель: если при приведении бедра дуга, описываемая кончиком гвоздя, не задевает край суставной впадины, то гвоздь погружен недостаточно. С другой стороны, если дуга пересекает суставную впадину, то крыша ее будет защищать гвоздь от выскальзывания при аддукционных натяжениях.
Проникновение гвоздя через суставную поверхность служило постоянным предметом беспокойства для хирургов в то время, когда еще не было возможности точно установить его требуемую длину. Без предварительного точного измерения не может быть никакой уверенности. При обнаружении допущенной ошибки в рентгенографически доказанном проникновении гвоздя через суставную поверхность необходимо частично извлечь гвоздь специальным инструментом. Тонкие лопасти гвоздя настолько плотно сидят в кости, что извлечь их можно только специальным экстрактором. Недостаток частичного извлечения гвоздя заключается в том, что после этого его более нельзя фиксировать под большим вертелом и скольжение гвоздя по его ходу может продолжаться беспрепятственно вплоть до его выхода из головки бедра. Кроме того, если гвоздь точно центрирован в головке, то он перфорирует область центральной ямки и его конец оказывается погруженным в фиброзно-жировое содержимое суставной впадины, а не контактирует с суставным хрящом, идущим по ее краю. Если при этом движения в суставе хотя бы в половинном размере совершаются свободно, то перфорирующий гвоздь не принесет вреда и удаление его может быть отложено до полного срастания перелома.
King рекомендует преднамеренное пропускание гвоздя через суставную поверхность при переломах у очень пожилых субъектов, у которых кость атрофична. Он направляет гвоздь на центральную ямку и находит, что это оправдано увеличивающейся фиксацией фрагментов и меньшей вероятностью повторного смещения.
Соглашаясь с необходимостью захвата при гвоздевании возможно большей глубины головки, мы вместе с тем не считаем целесообразным пропускать гвоздь через суставные поверхности.
Если направляющая спица согнется прежде, чем гвоздь пройдет по всей ее длине, или по каким-либо причинам обломится в просвете гвоздя или во время проведения в кость, она может пройти через сустав в таз. Подобные осложнения надо предупреждать следующими мерами:
Проксимальный фрагмент должен быть полностью фиксирован направляющей спицей, которую полностью погружают в головку и не извлекают до тех пор, пока гвоздь не пройдет через поверхность перелома.
При пользовании гвоздем из нержавеющей стали и при отсутствии инфекционных осложнений трехлопастный гвоздь никогда сильно не расшатывается. Он продолжает иммобилизовать фрагменты все время, пока остается в кости. Тем не менее первоначальная прочность посадки не сохраняется, и через несколько месяцев можно без труда двигать его вверх и вниз. В некоторых случаях гвоздь начинает постепенно выходить через несколько недель после введения. Это является результатом пассивного выхождения гвоздя под влиянием давления. Куполообразный колпачок и гвозди, которые применялись автором, бессильны предупредить его выхождение. Возможно, что выталкивающая сила, действующая на гвоздь, является результатом аккумуляции продуктов ионизации между металлом и костью, так как даже нержавеющая сталь не всегда свободна от этой реакции. Часто в области эрозии образуется трещина гвоздя.
Кроме того, в неотполированной центральной канюле часто обнаруживается значительная химическая активность. Какая бы ни была причина, по если не принимаются специальные меры против выхождения гвоздя, то операция может оказаться безуспешной, гвоздь выйдет из проксимального фрагмента и перелом не срастается. Это осложнение может быть предупреждено применением перекрещивающихся спиц, поставленных под прямым углом к гвоздю (см. рис. 316). Головка гвоздя должна быть покрыта костными осколками с надкостницей, образующими костную подпорку. Это необходимо потому, что перекрещивающаяся спица иногда полностью растворяется в месте ее соединения с гвоздем, что в дальнейшем вызывает отсутствие сопротивления смещению гвоздя. Некоторые хирурги считают, что не следует укреплять гвоздь с помощью перекрещивающейся спицы, так как, по их мнению, шейка бедра в дальнейшем укоротится и возможность некоторого скольжения гвоздя из кости будет способствовать поддержанию точного сопоставления отломков. Такое мнение основано на опыте применения повязки Уитмана с ее неполной фиксацией, требующей особо точного сопоставления и вклинения отломков и даже в этом случае не исключающей возможности скручивающих и раздвигающих натяжений с последующей декальцинацией кости и укорочением шейки бедра. Гораздо более эффективная фиксация с помощью трехлопастного гвоздя, фиксируемого также в дистальной части, избавляет от необходимости точного сопоставления отломков; даже в случае временной декальцинации поверхности перелома щель снова подвергнется рекальцинации, подобно тому как это происходит при переломах ладьевидной кости и других хорошо иммобилизируемых переломах. Укорочение шейки бедра не является неизбежным и допускать его не следует. Трудности возникают только при аваскулярном некрозе головки. При преждевременном разрешении нагрузки конечности, если дистальный конец гвоздя фиксирован, он постепенно проходит через некротизированную головку до проникновения в суставную поверхность. Однако при проведении внесуставной техники гвоздевания это осложнение наблюдается редко. В таких случаях особенно важно предупредить раннее скольжение гвоздя, так как срастание перелома наступает только через 1-2 года. Рефрактуры после преждевременного вынимания гвоздя значительно опаснее, чем поздняя пенетрация суставной поверхности, которая ликвидируется с извлечением гвоздя.
Испытания, проведенные в Национальной физической лаборатории, показали, что трехлопастный гвоздь из нержавеющей стали может вынести перекрестное поперечное натяжение, во много раз превышающее вес человеческого тела. Однако надо учесть, что гвоздь может быть ослаблен эрозией. Если нагрузка конечности разрешается через 2-3 недели после операции, то вся тяжесть переносится на гвоздь. Один хирург сообщил о переломах гвоздя в 10% случаев его применения.
Из нескольких случаев, когда нагрузка конечности не разрешалась ранее 2-6 месяцев, а иногда и больше, мы только в одном случае наблюдали перелом гвоздя через 2 года после операции по поводу несращенного перелома годовой давности. Несмотря на попытки освежить поверхность перелома множественным сверлением, срастание перелома все же не наступило. В течение 2 лет больной «ходил на своем гвозде». Рентгенограмма показала, что угловые смещения происходили в связи с образованием над и под гвоздем участка декальцинированной кости. Имелись явные доказательства смещения дистального фрагмента по отношению к гвоздю и к проксимальному фрагменту. Больной передвигался сравнительно свободно, лишь с чувством небольшой неловкости. Внезапно он начал жаловаться на боль, возобновилась хромота. При рентгенографии обнаружен перелом гвоздя. С очень большими трудностями гвоздь был извлечен, и через канал, оставшийся после извлечения гвоздя, установлен трансплантат из малоберцовой кости. Одновременно была произведена остеотомия с последующим отведением конечности.
В прежнее время основным осложнением перелома шейки бедра ставилось несращение перелома. Выше уже указывалось, какую роль сыграла операция гвоздевания в разрешении этой проблемы.
Аваскулярный некроз головки бедра не является осложнением операции гвоздевания при внесуставном введении гвоздя. Разрез и разделение суставной капсулы могут вызвать нарушение кровоснабжения сосудов головки бедра и ее некроз. По этой причине открытая артротомия была заменена внесуставным введением гвоздя, исключающим возможность повреждения суставной капсулы.
Операция гвоздевания без вскрытия суставной капсулы не представляет опасности. Некроз головки наблюдается редко, и если он даже произошел, то, значит, он был неизбежным при любом методе лечения. Только высокие субкапитальные переломы шейки бедра, когда линия перелома проходит выше прикреплений суставной сумки, подвержены таким осложнениям. Существует лишь одно исключение из этого правила. Типичный перелом шейки бедра у детей - трансцервикальный перелом на низком уровне. Тем не менее аваскулярный некроз и coxa plana являются нередкими осложнениями независимо от метода лечения.
Лечение этих осложнений зависит от наличия или отсутствия сращения перелома. При сросшемся переломе у детей назначают постельный режим и вытяжение в течение 1-2 лет, что позволяет рассчитывать на хорошие результаты. У взрослых при сросшемся переломе, осложненном тяжелыми явлениями артрита на почве некроза, тугоподвижностью и болезненностью в суставе, показана операция артродеза. Вмешательство рекомендуется не ранее чем через 1,5 -2 года после перелома, так как артродез не даст консолидации до реваскуляризации головки бедра. При отсутствии срастания не следует стимулировать его. Это связано с большими трудностями - одним или несколькими оперативными вмешательствами и неизбежно последующим дегенеративным артритом. Целесообразнее прибегнуть к восстановительной операции остеотомии по Lorenz, что дает гораздо лучшие результаты.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|