ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Переломы шейки бедра встречаются у пожилых субъектов, чаще всего после 50 лет. Они происходят иногда после небольшого растяжения, например от скольжения по ковру или спотыкания на лестнице. Часто пострадавший может производить движения в тазобедренном суставе н даже ходить, несмотря на повреждение кости. Укорочение конечности может не развиваться в течение нескольких дней или даже недель. Единственным клиническим симптомом бывает наружная ротация конечности, и на основании только этого должен ставиться предварительный диагноз перелома шейки бедра.

У каждого пожилого субъекта, который даже после легкого повреждения жалуется на боль в области тазобедренного сустава

или лежит с бедром в положении наружной ротации, следует заподозрить перелом шейки бедра, пока рентгенограмма не докажет его отсутствия (рис. 303).

Рис. 303. Внутрисуставной перелом шейки бедра с типичной деформацией - наружная ротация.

Лечение ослабленных субъектов

У ослабленных больных перелом шейки бедра иногда является завершающим звеном. Даже, помимо осложнений гипостатической пневмонией н уремией, иногда причиной смерти через 10 дней является шок.

Для выбора метода лечения сам по себе возраст не имеет решающего значения. Произведено много удачных операций в возрасте старше 80 лет. Автор оперировал 2 больных в возрасте 91 года и 92 лет, которые в дальнейшем один в течение года, а другой в течение 5 лет вели счастливую жизнь. Совершенно не оправдан аргумент о непродолжительности остающегося жизненного срока для того, чтобы заставить человека страдать от несросшегося перелома. Пожилые люди имеют такое же право на нормальную жизнь, как и молодые. Операция гвоздевания под местной анестезией при разрезе длиной 8-10 см вызывает незначительный шок. Если больной в состоянии перенести непосредственные последствия травмы и в дальнейшем общее состояние его улучшается, то вопрос об активном вмешательстве должен быть серьезно продуман и редко, когда от последнего приходится отказываться.

Классификация переломов шейки бедра

Клинически можно различать два анатомических типа переломов по степени наружной ротации: верхние внутрисуставные и нижние, или вне-суставные, переломы. Если линия перелома проходит в верхней половине шейки бедра и суставная капсула прикрепляется к дистальному фрагменту, то тенденция к наружной ротации ограничена вследствие сопротивления капсулы и ротация составляет не более 45°. При переломе у основания шейки дистальное прикрепление капсулы и наружная ротация ограничиваются только положением ноги на кровати. Такая наружная ротация составляет 90°.

Большую роль в выборе метода лечения играет подразделение переломов на абдукционные и аддукционные. Абдукционные переломы всегда дислоцируются субкапитально и фрагменты вклиниваются с наружной стороны. Мышечное сокращение и нагрузка тела еще больше вклинивают фрагменты, так как ось движений проходит через перелом, а не по касательной к нему. Аддукционные переломы могут произойти на любом уровне шейки субкапитально, трансцервикально и чрезвертельно. Является ли перелом вклиненным или нет, ось мышечных сокращений и ось тяжести тела проходят поперек поверхности перелома, а не через нее, создавая раздвигающее натяжение. По этой причине абдукционные переломы всегда срастаются хорошо даже без лечения, а аддукционные срастаются только тогда, когда они тщательно и полностью иммобилизованы. Практическое значение имеет следующая классификация (рис. 304).

Рис. 304. Абдукционный перелом.
1 - субкапитальный - внутрисуставной; 2 - трансцервикальный - внутренний; 3 - вертельные переломы: а - межвертельный, б - чрезвертельный - внесуставной.

1) абдукционные переломы: а) вклиненный субкапитальный перелом, б) субкапитально-интракапсулярный перелом (рис. 304); 2) аддукционные переломы: а) субкапитальные и трансцервикальные - трансцервикально-интракапсулярные переломы (рис. 304, 2), б) межвертельные и чрезвертельные - внесуставные переломы (рис. 304, 3).

Классификация переломов шейки бедра в зависимости от наклона линии перелома и возраста пациента

Различие между абдукционным и аддукционным переломом шейки бедра и действие раздвигающих натяжений на срастание перелома было рассмотрено выше.

Pauwels показал, что эти два вида перелома отличаются не только по абдукционному или аддукционному смещению дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. При абдукционном переломе линия перелома приближается к горизонтальной и таким образом отсутствуют раздвигающие натяжения, в то время как при аддукционном переломе эта линия приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяжениям, вследствие передачи силы тяжести тела и мышечных сокращений (рис. 305). Измеряя угол, образуемый линией перелома и горизонтальной линией, проходящей между передними верхними остями подвздошной кости, Pauwels различает три группы переломов. При угле меньше 30° перелом срастается крепко даже при отсутствии лечения. При угле от 30 до 50° перелом не срастается, пока раздвигающие натяжения не будут устранены при помощи внутренней фиксации. При угле от 50 до 90° линия перелома настолько приближается к вертикальной и сила раздвигающих натяжений настолько велика, что даже операция гвоздевания иногда не дает успеха. Практически, однако, достаточно различать два типа переломов: 1) абдукционный перелом (см. рис. 305, 1) с относительно горизонтальной линией перелома (угол меньше 30°), когда оперативное вмешательство не требуется, и 2) аддукционный перелом с вертикальной линией перелома (см. рис. 305, 2) (с углом от 30 до 90°), при котором показана внутренняя фиксация перелома.

Рис. 305. В первой стадии смещения (1) вклинение фрагментов обычно усиливается ретракцией мышц (М) и даже силой тяжести (W). Во второй стадии смещения (2) мышечная ретракция и нагрузка раздвигают фрагменты.

Абдукционный перелом шейки бедра

Перелом происходит вследствие действия отводящих натяжений. Шейка и диафиз бедра при переломе слегка отведены в отношении головки. Фрагменты крепко вклинены и линия поверхности перелома приближается к горизонтальной. Такое повреждение часто просматривается. Иногда больной может свободно и безболезненно двигать конечностью и даже продолжать ходить. Перелом срастается и без лечения. Нет надобности в иммобилизации конечности в шине, гипсовой повязке или внутренней фиксации перелома. Если рентгенограмма, сделанная на 2-й месяц после перелома, не показывает наличия аваскулярного некроза, то можно ожидать прекрасных результатов. Тугоподвижность коленного сустава следует предупреждать назначением ранних активных упражнений.

Аддукционный, субкапитальный и трансцервикальный переломы шейки бедра

Клиническими симптомами этого типа переломов являются ограничение подвижности тазобедренного сустава, боли при попытках движения, наружная ротация от 40 до 50° и обычно укорочение конечности на 1,5-2 см.

Схема (см. рис. 305) указывает на перелом, находящийся в вертикальной плоскости, проходящей через шейку бедра. Режуще-раздвигающие натяжения вызывают гиперемическую декальцинацию и механическое трение, и если перелом не иммобилизован, то шейка бедра рассасывается и исчезает. Одно время считали рассасывание кости неизбежным, а единственно показанным методом лечения - покой. Положение конечности удерживали мешочками с песком.

Помимо вышеупомянутых классификаций, имеет значение и возраст пострадавших, отчего зависит выбор метода лечения:

  1. переломы у детей без смещения;
  2. переломы в среднем возрасте с первой степенью смещения и вклинением отломков;
  3. переломы в пожилом возрасте с остеопорозом костей и смещением отломков;
  4. переломы в молодом возрасте, когда от сильной травмы костный фрагмент проникает через поврежденную капсулу.

Переломы шейки бедра у детей

Переломы шейки бедра у детей обычно происходят у основания шейки (рис. 306).

Рис. 306. Переломы шейки бедра у детей. Обычно это низкие медиальные переломы (1). Они надежно срастаются (2) после иммобилизации в двусторонней гипсовой повязке. Наблюдается необычно большой процент случаев аваскулярного некроза головки с изменениями, напоминающими поражения при болезни Легга - Пертеса и требующими длительного пребывания в постели.

В этих случаях редко наблюдается смещение. При наложении кокситной гипсовой повязки на 6-8 месяцев перелом срастается. Тем не менее надо отметить, что у детей этот перелом даже более часто, чем у взрослых, осложняется нарушением кровообращения головки бедра. В результате происходят изменения, аналогичные тем, которые происходят при болезни Легга - Пертеса. Нагрузка конечности не должна быть разрешена около 2 лет, пока не произойдут реваскуляризация и регенерация эпифиза. В противном случае мертвая кость будет раздавлена и в течение 10-20 лет образуется coxa plana с дегенеративным остеоартритом.

Переломы шейки бедра в среднем возрасте

В возрасте 40-60 лет, когда кости еще не подвержены сенильному остеопорозу, при переломе шейки бедра с первой степенью смещения фрагменты не отделены друг от друга, сзади отмечается вклинение отломков. На рентгенограмме, снятой в передне-заднем направлении, определяется относительно горизонтальная линия перелома, а боковой снимок (рис. 307) ясно показывает вклинение фрагментов без смещения.

Рис. 307. Передне-задний и боковые снимки латерального перелома шейки бедра у больного среднего возраста. Смещение фрагментов и вколачивание отломков в «отведении». Фрагменты отделились не полностью. При должной защите конечности в условиях постельного режима перелом должен срастись без иммобилизации и фиксации гвоздем.

Этот тип перелома сначала может быть не распознан, так как деформация отсутствует или очень незначительна. Больной может двигать конечностью или даже передвигаться с некоторым неудобством. Оперативное вмешательство, наложение гипсовой повязки или шинирование конечности не требуются. Перелом должен срастись, если он защищен от последующих напряжений. Такой перелом должен быть сразу диагностирован, и больному назначено постельное содержание примерно на 6 недель. Для предосторожности в дальнейшем надо надеть на поврежденную ногу башмак с привинченной к каблуку дощечкой, которая предупреждает наружную ротацию конечности.

При субкапитальных переломах шейки бедра кровоснабжение головки бедра может быть нарушено, что через 2-3 года влечет за собой развитие аваскулярного некроза с дегенеративным артритом.

Переломы шейки бедра в пожилом возрасте

У очень пожилых людей шейка бедра настолько порозна, что ротационные натяжения могут вызвать перелом с полным разъединением отломков. Конечность ротируется кнаружи, а поверхность перелома дистального фрагмента смотрит кпереди и лежит впереди головки бедра, что обнаруживается на боковой рентгенограмме. Рентгенограмма, сделанная в передне-заднем направлении, показывает перелом в вертикальном плане (рис. 308).

Рис. 308. Свежий латеральный перелом (1). Шейка бедра укорочена вследствие ротационной деформации. Перелом в вертикальной плоскости. Необходима внутренняя фиксация. Старый латеральный перелом шейки бедра (2). Отсутствие иммобилизации привело к полному рассасыванию отломков и исчезновению шейки бедра.

Такой перелом не может срастись, если не будет произведена его репозиция и фрагменты перелома не будут защищены от действия ротационных и раздвигающих натяжений. Whitman осуществлял репозицию перелома и после репозиции иммобилизовал конечность в гипсовой повязке. При таком лечении приблизительно 40% переломов срастаются. Но осложнения, возникающие при наложении гипсовой повязки у очень пожилых людей, и их опасность очевидны. Даже хорошо наложенная гипсовая повязка не могла предупредить ротационные и режущие натяжения, особенно у полных женщин; срастание перелома достигалось приблизительно у одной трети выживших больных. Были сделаны попытки фиксировать репонированный перелом гвоздями, винтами, втулками. В 1913 г. Lambotte описал применение им двух тонких гвоздей для внутренней фиксации перелома.

Groves также безуспешно пытался использовать для этой цели четырех-лопастный гвоздь, но употребляемые в то время металлы вызывали электролитическую и токсическую реакции в окружающих тканях, что влекли за собой остеопороз кости и расшатывание гвоздя. Только тогда, когда Smith - Petersen стал пользоваться вначале четырехлопастным, а затем трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали (неэлектролитический и нетоксический сплав), был получен некоторый успех.

Вначале трехлопастный гвоздь применяли при открытом методе репозиции (рис. 309), но в скором времени после репозиции перелома стали делать короткий разрез в области большого вертела, куда и вводили гвоздь под контролем рентгеновских снимков.

Рис. 309. Перелом шейки бедра, леченный открытой репозицией с фиксацией трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. Рентгенограмма показывает результаты через 10 лет после операции.

Разрабатывались и другие методы внутренней фиксации: двухлопастный гвоздь, У-образный гвоздь, испробовались спицы Киршнера, оказавшиеся недостаточно прочными. С другой стороны, более сложное введение 4 прочных спиц по методу Моора, направленных в четыре квадрата головки бедра и закрепленных к кортикальному слою кости маленькими гайками для предупреждения их выхождения, дало хорошие результаты (рис. 310).

Рис. 310. Фиксация перелома шейки бедра четырьмя спицами, из которых каждую вводят в одну четверть головки бедра и фиксируют к кортикальному слою бедренной кости гайками с нарезкой.

Putti, Henderson, в клинике Mayo и др. пользовались задерживающим гвоздем с привинчивающейся гайкой в области большого вертела (рис. 311) и введением трансплантата, взятого во всю толщу малоберцовой кости (рис. 312).

Рис. 311. Внутренняя фиксация головки бедра сложным винтом. После того как вставлен основной винт с широкой нарезкой, фрагменты сдавливают надеванием гайки с нарезкой (Putti, Henderson, Ottolenghi и др.).

Рис. 312. Свежий перелом шейки бедра был успешно иммобилизован после репозиции вставлением трансплантата из малой берцовой кости. Больной умер 2 месяца спустя от другого заболевания.

Применяли также трехлопастный гвоздь в сочетании с трансплантатом малоберцовой кости (King), особенно успешно при переломах давностью несколько недель и в случаях, когда линия перелома проходила в вертикальном направлении (рис. 313).

Рис. 313. Комбинация костного трансплантата п фиксация гвоздем может быть особенно рекомендована при замедленном срастании перелома и при переломах шейки, имеющих давность в несколько недель.

Все эти способы были вариацией одного и того же принципа - хорошей репозиции перелома с последующей его металлической фиксацией, а иногда с добавлением костного трансплантата. Эти методы освобождали больного от длительной иммобилизации в гипсовой повязке.

При общем удовлетворительном состоянии больного, технически хорошо проведенной операции и гладком послеоперационном течении для несрастания перелома (рис. 314) нет оснований.

Рис. 314. Свежий перелом шейки бедра у больного 85 лет (обратить внимание на кальцинацию подвздошных и бедренных сосудов) (1), леченный первичным иссечением головки с замещением ее пластмассовым протезом (2). Это предупредило развитие дегенеративного остеоартрита, который легко мог развиться, и позволило ограничиться одной вместо двух серьезных операций.

Осложнением, не зависящим от хирурга, является нарушение кровоснабжения головки бедра. В этих случаях срастание перелома замедляется и часто развивается дегенеративный артрит, боли из-за которого в течение нескольких лет беспокоят больного. Несмотря на искусство хирургов, хорошие функциональные результаты получены лишь в 2/3 случаев.

Переломы шейки бедра в молодом возрасте

В 20-30 лет под действием сильной травмы может произойти субкапитальный и трансцервикальный перелом шейки бедра, при котором конец костного фрагмента прорывает переднюю стенку капсулы и так сжимается ею, что репозиция перелома оказывается безуспешной. Оперативная репозиция в среднем и пожилом возрасте мешает последней скользить назад на свое место. В таких случаях можно применить технику Лидбеттера. Тазобедренный сустав сгибается до прямого угла и поднимается кверху перед ротацией кнутри. Затем конечность отводят и выпрямляют. Обычно фрагменты смыкаются и когда хирург держит пятку в своей ладони, конечность остается в положении нейтральной ротации, не обнаруживая тенденции смещения в положение наружной ротации.

Недостатки техники Уитмана

Метод простой ручной репозиции и последующая иммобилизация в гипсовой повязке имеют три основных недостатка.

  1. Иммобилизация коленного сустава в течение нескольких месяцев, особенно в пожилом возрасте, у людей, подверженных артритическим изменениям в суставах, часто возникает тугоподвижность этого сустава.
  2. При нарушении кровоснабжения головки бедра вследствие перелома может не наступить срастания его в положенные 3-4 месяца. В таких случаях может потребоваться иммобилизация в гипсовой повязке в течение года и дольше, что непосильно для пожилых людей.
  3. Очень трудно, особенно у тучных субъектов, так отмоделировать гипсовую повязку, чтобы исключить возможность ротационных движений таза, а тем самым и головки бедра.

Кроме того, мышечные сокращения вызывают раздвигающие движения. Ротационные и раздвигающие натяжения обусловливают декальцинацию кости, п даже при срастании перелома происходят укорочение шейки бедра и ограничение движений тазобедренного сустава. Во многих случаях метод не достигает поставленной цели и срастания кости не происходит. Такого рода неудачи побудили прибегнуть к дополнительным мерам в виде искусственного вклинения фрагментов с поколачиванием по большому вертелу. В результате опыта были сделаны следующие выводы:

  1. срастание перелома не наступит, пока не достигнута полная репозиция;
  2. перелом не срастается, пока не произойдет вклинения фрагментов;
  3. некоторая степень рассасывания кости и укорочение шейки бедра неизбежны.

Все эти выводы были правильными в отношении несовершенных методов иммобилизации. В настоящее время, когда имеются методы внутренней фиксации, обеспечивающие иммобилизацию фрагментов, указанные положения потеряли свою силу. При полной фиксации перелом шейки бедра, как и всякий другой перелом, срастается независимо оттого, была ли репозиция точной или нет, достигнуто ли вклинение фрагментов или нет. Кроме того, перелом срастается без укорочения, иуспех внутренней фиксации не зависит от некоторой неизбежной абсорбции кости и укорочения шейки бедра.

Внутренняя фиксация трехлопастным гвоздем

История внутренней фиксации переломов шейки бедра отражает успехи в различных отраслях науки. Круглые, квадратные гвозди и винты применялись не раз (с 1897 г.),но с незначительным успехом, пока Smith - Petersen не разработал идеальной формы трехлопастного гвоздя после того, как была изобретена нержавеющая сталь, и проблема фиксации перелома была разрешена.

Все методы, которые применялись до этого времени, вызывали раздражение тканей, декальцинацию кости и расшатывание гвоздя или винта в кости. На нержавеющую сталь наблюдается относительно небольшая реакция. Виталлиум, который имеет меньшую резистентность к натяжениям, не вызывает реакции со стороны тканей. Гвозди из смеси этих двух металлов фиксируют кость на долгое время. Заслуга метода фиксации трехлопастным гвоздем заключается в том, что он удерживает максимум поверхности соприкосновения с минимальными возможностями смещения кости. Его длина предупреждает возможность угловых движений и лопастно-ротационные движения. Легкая абсорбция прилегающей кости может привести к некоторому продольному смещению гвоздя по его ходу,, но он имеет три лопасти, находящиеся в трех выемках, и таким образом;, ротационные и угловые смещения исключаются. Нержавеющий трехлопастный гвоздь является одним из наиболее выдающихся достижений: современной травматологии.

Введение гвоздя после артротомии и оперативного обнажения перелома

Метод введения гвоздя, впервые описанный Smith - Petersen, заключался в оперативном обнажении перелома и

головки бедра и введении гвоздя от основания большого вертела в головку.

Достигаемая таким образом полная иммобилизация дала гораздо лучшие по сравнению с прежними результаты. В то время как при лечении гипсовой повязкой Уитмана лишь немногие хирурги могли сообщить о полученных положительных результатах более чем в 40% случаев, при методе Смит-Петерсона в 75-90% случаев наблюдается костное срастание. Тем не менее и этому методу следует предпочесть технику внесуставного введения гвоздя. И не потому, что при открытом методе нет возможности хорошо и точно ввести гвоздь или операция представляет" большие трудности, а потому, что вмешательство очень травматично, часто вызывает шок и дает довольно большой процент смертности. Правда, всех этих трудностей можно избежать при достаточном хирургическом искусстве, но все же метод не может быть рекомендован, так как разделение суставной капсулы, необходимое для обнажения места перелома,, уменьшает или полностью нарушает удовлетворительное заживление; у молодых субъектов в редких случаях, несмотря на трудности, такое вмешательство с обязательной фиксацией гвоздем показано.

Лечение переломов шейки бедра по возрастным группам.

  1. У детей при низких трансцервикальных переломах без смещения показана иммобилизация в кокситной повязке в течение 2 месяцев.
  2. У молодых субъектов при трансцервикальных переломах со смещением отломков и интерпозицией капсулы показана оперативная репозиция с фиксацией трехлопастным гвоздем.
  3. У женщин среднего возраста при субкапитальных и трансцервикальных абдукционных переломах с вклинением отломков показано постельное содержание в течение 6 недель, редко - фиксация гвоздем.
  4. У пожилых субъектов при переломах шейки бедра с типичным смещением отломков репозиция отломков должна сопровождаться внутренней фиксацией отломков под контролем рентгенограммы.
  5. У очень пожилых субъектов при переломах шейки бедра с типичным смещением отломков, возможно, более показано удаление головки и замещение ее пластмассовым или металлическим протезом.

Метод ручной репозиции

Самой большой заслугой Whitman (1925) является лечение переломов шейки бедра отведением.

Субкапитальные переломы легко репонируются простым отведением и внутренней ротацией, не требуя сильного натяжения. При трансцервикальных переломах репозиция иногда представляет большие трудности.

В прежние годы автор был горячим приверженцем применения трехлопастного гвоздя, вводимого после открытой артротомии. Но последующий опыт и установление опасности повреждения кровоснабжения суставной капсулы ясно показали, что эта операция себя не оправдывает.

Внесуставное введение трехлопастного гвоздя

В настоящее время результаты операции зависят в основном от искусства хирурга. При технически хорошо проведенной операции можно ожидать прекрасного результата. Единственное осложнение, которое не полностью зависит от хирурга, - это аваскулярный некроз головки бедра.

Основные моменты оперативной техники и послеоперационного лечения

  1. Трехлопастный гвоздь должен иметь соответствующую длину, чтобы быть погруженным в проксимальный фрагмент на достаточную глубину для полной фиксации последнего и вместе с тем не настолько длинным, чтобы проникать в сустав.
  2. Гвоздь следует вводить точно в середине обоих фрагментов таким образом, чтобы он не выходил наружу из головки.
  3. Не должно происходить расшатывания гвоздя вследствие инфекции или применения поддающихся ионизации металлов. Необходимо принимать меры для предупреждения продольного скольжения гвоздя по его ходу до сращения кости.
  4. Для предупреждения тугоподвижности коленного сустава нужно начинать активные упражнения сустава непосредственно после операции.

Применение направителя

Необходимую длину гвоздя и его положение в кости определяют с помощью предварительного введения направителя, прохождение и положение которого проверяют рентгенографией до введения по нему гвоздя с центральной полостью.

После того как перелом репонирован и проверен рентгенограммой, подтверждающей точность репозиции, проводят направляющую спицу от основания большого вертела к середине шейки и головки бедра. Затем снова делают передне-задние и боковые рентгенограммы. Спицу можно вынимать и в случае надобности снова вставлять без труда и без нарушения кости. С другой стороны, многократное введение гвоздя представило бы неисчислимые трудности, и губчатая кость, которая должна удерживать этот гвоздь, оказалась бы разрушенной. Кроме того, при субкапитальных переломах трудности возникают вследствие подвижности головки бедра. Если головка не фиксирована, то она часто поворачивается и после соприкосновения с относительно тупым концом гвоздя окажется значительно смещенной при проведении гвоздя вглубь. Спица, служащая проводником гвоздя, остро отточена и врезается в кость, как сверло, а не вбивается в нее. Таким образом, смещения головки не происходит. Введенная спица удерживает фрагменты и предупреждает смещение во время последующего введения гвоздя.

Вычисление длины гвоздя

Вычисление длины гвоздя должно быть произведено с абсолютной точностью. Тени костей на рентгенограмме увеличены и непосредственное измерение их будет ошибочным. Автором был предложен способ, состоящий в том, что на рентгенограмму рядом с бедром следует снимать полоску с нанесенными делениями и затем производить соответствующие вычисления. Но и этот метод недостаточно точен. Увеличение длины зависит от расстояния предмета от пластинки. Ошибки возможны в связи с тем, что уровень измерительной линейки и середина кости точно не совпадают вследствие отсутствия точного центрирования рентгеновской трубки. При измерении направляющей спицы очень легко установить необходимую длину гвоздя. Следует измерить всю длину спицы, а затем вычесть из нее выступающую часть. Полученная величина является необходимой длиной гвоздя.

Рентгенограмма, сделанная в двух плоскостях, показывает, находится ли спица в правильном положении и на достаточной глубине. Если спица не прошла на необходимую длину, то это можно установить, поскольку увеличение кости и точно известный отрезок спицы будут одинаковы.

Применение киршнеровской проволоки и гвоздя

с очень узким центральным просветом вместо более тяжелой направляющей спицы, описанной выше, рекомендовалось некоторыми авторами. Проволока Киршнера имеет три недостатка.

Во-первых, она не достаточно крепка, чтобы хирург чувствовал ее направление. При использовании прочной спицы, вводимой простым Т-образным ручным направителем, хирург по ощущению направляет острие. Во-вторых, киршнеровская проволока очень легко сгибается, особенно в тот момент, когда по ней направляют гвоздь. Гвоздь больше следует по направлению удара молотка, чем по проволоке, и если проволока сгибается у кончика гвоздя, то вместе с последним она вбивается в суставную впадину и в таз. Третий недостаток состоит в том, что киршнеровская проволока может не выполнить функцию фиксирования головки бедра, предупреждающую смещение ее в момент начального соприкосновения с тупым концом гвоздя.

Простая техника введения гвоздя (Watson - Jones)

Производят репозицию перелома по методу Уитмана и конечность иммобилизуют в положении отведения и легкой внутренней ротации на хирургическом столе. Натяжение производят только в пределах, требующихся для поддержания конечности в репонированном положении. Делают снимок в передне-заднем и боковом направлениях. При правильной репозиции перелома производят разрез в 10 см над большим вертелом в верхней части диафиза бедра. Определяют верхнюю границу наружной головки квадратной мышцы, что соответствует нижнему краю большого вертела. Выбирают точку на 1,25 см ниже ее. Это и есть средняя линия шейки бедра. Проделывают в кортикальном слое бедра отверстие диаметром 0,8 см (рис. 315), что является основным моментом операции, так как без установления этой точки нельзя ввести направляющую спицу.

Рис. 315. Простой метод внесуставной фиксации гвоздем. В кортикальном слое бедра, на середине его наружной поверхности, под нижним краем большого вертела сделано отверстие диаметром 0,8 см, что определяется верхней границей m. vastus lateralis. Через это отверстие легко пропустить на ощупь направительную спицу. Если по ошибке кончик спицы упирается в кортикальный слой шейки бедра, ощущается явное сопротивление, если же проходит через линию перелома, то легкое сопротивление. Более сильным сопротивление бывает тогда, когда спица достигает суставной поверхности головки бедра, что обычно происходит на глубине 8-9,3 см.

Отсутствие предварительно сделанного отверстия изменяет ось введенной в кортикальный слой спицы. Отверстие позволяет проводить спицу через губчатую кость во всех направлениях и хорошо чувствовать соприкосновение спицы с разными сторонами и точками шейки бедра. Как только конец спицы соприкасается с одним из кортикальных слоев шейки, ощущается ясное сопротивление. Не представляет никакой трудности направлять спицу по середине шейки, ощущение у хирурга такое же, как если бы спицу пропускали через кусок сыра, заключенный в цилиндр из дерева. Кроме того, можно ощущать конец спицы, проходящей через линию перелома от дистального к проксимальному фрагменту. Как только он приближается к суставной поверхности, снова чувствуется значительное сопротивление. Тогда спицу извлекают на 0,6 см и производят рентгенограмму в двух плоскостях. Если на рентгенограмме видно, что спица не находится в середине кости, то вводят вторую спицу под таким углом к первой, как показывает рентгенограмма. В начале практиковалось введение до рентгенографии двух спиц в двух плоскостях (рис. 316).

Рис. 316. Три этапа внесуставной фиксации гвоздем перелома шейки бедра. 1 - до операции; латеральный перелом шейки бедра с типичной деформацией; 2 - первый этап операции; после ручной репозиции перелома и фиксации обеих нижних конечностей на операционном столе достигнута точная репозиция перелома (использован портативный рентгеновский аппарат и быстрый проявитель); 3 - второй этап операции; вставлены две направительные спицы. Рентгенограмма показывает, что глубоко вставленная нижняя спица идет правильно. Другую спицу приходится удалить. Измеряют требующуюся длину гвоздя, вычитая из известной длины спицы длину ее части, оставшейся снаружи; 4 - третий этап операции; по нарезкам направительной спицы ввинчен гвоздь и ударом молотка поставлен на место. Достигнуто осторожное сближение фрагментов. Для предупреждения подвижности гвоздя он снабжен поперечной спицей. Рентгенограммы подтверждают его удовлетворительное положение.

Редко случалось, чтобы ни одна из спиц не была в надлежащем положении. В последнее время автор ограничивается введением одной спицы, основываясь только на ощущении, и делает проверочную рентгенограмму. Если спица оказывается вставленной правильно, то надобность в направителе отпадает и дальнейшая процедура отнимает всего несколько минут. При неправильном положении спицы рентгенограмма, сделанная в двух направлениях, показывает, какую канюлю направителя выбрать для вставления второй спицы.

Требуемую длину гвоздя вычисляют точным измерением длины выступающего конца направляющей спицы с вычетом этой величины из известной общей длины спицы. После каждого удара молотка ассистент прикладывает линейку к выступающему концу направляющей спицы, чтобы быть уверенным, что спица не попала в канюлю гвоздя и не проводится вместе с ним. Легкими ударами молотка гвоздь вбивают до уровня кортикального слоя. Пробойник (для нажима) применяют с большой осторожностью для вклинения одного отломка в другой и уничтожения щели, которая может образоваться в месте перелома в момент, когда гвоздь впервые касается проксимального фрагмента. Накладывают крестовину, которую проводят через отверстие в головке гвоздя под прямым углом к нему для предупреждения продольного скольжения. Затем делают окончательные проверочные снимки. Рану зашивают и больного укладывают на кровать. Не требуется ни наложения шин, ни гипсовой повязки. На поврежденную ногу можно надеть башмак с деревянной дощечкой, привинченной к каблуку для предупреждения наружной ротации ноги в кровати и отпадения стопы (рис. 317).

Рис. 317. Туфли с прикрепленной к каблуку деревянной перекладиной для предупреждения наружной ротации конечности. Предназначается для ношения после операции. Никаких иных шин не требуется.

Послеоперационное лечение

На следующий же день после операции назначают полные движения в коленном суставе. Больной должен лежать на боку, чтобы движения в коленном суставе были возможны без нарушения неподвижности тазобедренного сустава. В обязанности хирурга входит помощь больному преодолеть вполне понятный страх. Надо настаивать на продолжении движений, несмотря на первоначально возможное ощущение судороги в бедре. Через неделю больной уже может дотрагиваться пяткой до ягодицы.

Если сразу не добиться полного восстановления движений, то впоследствии возникнут трудности в связи с укорочением четырехглавой мышцы и образованием сращений вокруг сустава. Через 1-2 дня больному разрешается сидеть в кровати. После того как пройдет чувство некоторого неудобства в тазобедренном суставе, больной начинает производить движения п в этом суставе.

Ранняя или поздняя нагрузка конечности?

Многие хирурги разрешают нагрузку конечности через 2-3 недели после операции, но это связано с некоторым риском. Выход гвоздя из головки может быть предупрежден соблюдением правильной техники, но перелома самого стержня гвоздя можно избежать только при условии, если нагрузка отложена до срастания кости. Поэтому нагрузка конечности может быть разрешена не ранее 2 месяцев после операции по поводу низких переломов и не ранее получения рентгеновского подтверждения срастания при высоких переломах. Если больной производит ранние активные упражнения колена, садится и свободно двигается в кровати, а в дальнейшем сидит в кресле рядом с кроватью, то к ранней нагрузке конечности нет никаких терапевтических показаний.

Удаление гвоздя

Удаление гвоздя не следует производить до тех пор, пока не будет полной уверенности в срастании перелома. Некоторые переломы срастаются до 3-4 месяца, но если нарушено кровоснабжение головки бедра и восстановление происходит за счет дистального фрагмента, то срастание не наступит раньше чем через 1-2 года, и все это время хирург не должен удалять гвоздь.

В одном случае автор удалил гвоздь через год под впечатлением, что перелом сросся, хотя полной консолидации еще не было. Через несколько дней произошла рефрактура на том же самом уровне. Правда, такое запоздалое срастание свидетельствует о тяжелой степени нарушения кровоснабжения проксимального фрагмента, и в таких случаях через несколько лет можно ожидать появления дегенеративного артрита. Тем не менее это не может служить объяснением для еще более тяжелого осложнения в подобных случаях - несрастания перелома. Нет даже необходимости вообще удалять гвоздь. Металлическое инородное тело, не подвергающееся ионизации, полностью погруженное в кость, по всей вероятности, является безвредным. Но если конец гвоздя лежит близко к суставной поверхности или головка гвоздя, находящаяся под вертелом, выступает и вызывает чувствительность, то показано его удаление через 1-2 года при полной консолидации перелома, подтвержденной рентгенограммой.

Фиксация несколькими спицами по методу Моора

Фиксация несколькими спицами по методу Моора производится при помощи трех очень тонких спиц из нержавеющей стали, пропущенных в шейку в виде треножника. Места входа спиц расположены по углам треугольника, и все они сходятся в середине головки бедра. Для предупреждения смещения каждую спицу фиксируют в области кортикального слоя бедра гайкой с нарезкой. В последнее время Moore стал вводить четыре спицы, расположенные параллельно: по одной спице в каждом квадранте шейки и головки бедра. Оба способа (с применением как трех, так и четырех спиц) удовлетворяют основному требованию внутренней фиксации шейки бедра, предупреждая возможность ротационных движений и углового искривления. Понятно, что правильное введение трех или четырех спиц несколько сложнее, чем одного гвоздя, но при чрезвертельных переломах этот способ фиксации имеет преимущество в меньшем расщеплении кости. Кроме того, при этом способе можно обеспечить более широкое захватывание небольшого дистального фрагмента. Аналогичные методы фиксации при помощи проволоки и гвоздей предложены другими хирургами.

Фиксация винтами по методу Гендерсона

Фиксация винтами по методу Гендерсона производится при помощи винта, который предупреждает не только угловое искривление фрагмента своей длиной, но также и ротационные движения своими фланцами. Кроме того, винт обеспечивает крепкое соприкосновение одного отломка с другим, стягивая вместе головку и шейку бедра (см. рис. 311). После репозиции перелома и введения направляющей спицы с помощью канюлированного сверла проделывают отверстие в шейк» бедра до уровня перелома. Винт проводят через просверленный ход и ввинчивают в проксимальный фрагмент до тех пор, пока все три фланца не будут погружены в него. Затем на тонкую нарезку дистальной части винта навинчивают металлический футлярчик, фиксируемый с помощью-гайки и прокладки к кортикальному слою кости. Аналогичный метод фиксации винтом описан Putti. Преимуществом (во всяком случае теоретическим) этих способов является более прочная иммобилизация фрагментов вследствие их вклинения и отсутствие осложнений в виде скольжений н выхождения трехлопастного гвоздя.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >