Henry и Bayumi дали тщательный анализ имеющихся в литературе сообщений о комбинированных переломо-вывихах тазобедренного сустава. Они приводят 13 примеров переломо-вывихов маргинального фрагмента головки бедра. Вывих вправляют обычным способом. Если смещенный фрагмент находится в таком положении, что мешает движениям сустава или оказывает давление на седалищный нерв, то он должен быть удален (рис. 298).
Рис. 298. Задний вывих бедра у ребенка с отделением и смещением верхнего эпифиза бедра (1). При операции эпифиз поставлен на место (2). После иммобилизации сустава в течение многих месяцев достигнуты удовлетворительные функциональные результаты.
В некоторых случаях вывихи тазобедренного сустава сопровождались переломом шейки бедра.
После такого повреждения оперативное вправление непременно должно было бы вызвать некроз отделенной головки. В случае неуспеха ручного вправления лучше удалить свободную головку и после смещения большого вертела книзу поместить шейку бедра в суставную впадину, как предлагает Whitman. В довольно редких случаях вывиха тазобедренного сустава с переломом верхней половины диафиза бедра (рис. 299) необходимо сделать попытку ручного вправления по методу, который Stimson описывает при простых задних вывихах.
Рис. 299. Переломо-вывих бедра. Произошел задний вывих бедра с переломом в верхней трети диафиза. Кроме того, имел место маргинальный перелом головки, причем отделившийся фрагмент лежит на задней губе вертлужной впадины. В данном случае сочетаются два из трех редких типов переломо-вывиха.
Больной лежит на животе с конечностью, вертикально свисающей с конца стола. Под действием силы тяжести происходит вытяжение, которое затем дополняется непосредственным надавливанием на головку бедра. Манипуляция с проксимальным фрагментом может быть облегчена введением клеммы или гвоздя в область большого вертела. Однако этот метод не всегда успешен.
Ручная репозиция травматического вывиха бедра возможна и применяется с вытяжением за диафиз его в различных положениях ротации конечности, помогающих направить головку бедра в вертлужную впадину. Однако репозиция невозможна, если имеется перелом бедра в средней трети (рис. 299). В таких случаях прежде всего надо произвести репозицию и фиксацию перелома бедра внутрикостным введением гвоздя, после чего вправить головку, что уже не представит особых трудностей. Рис. 300 иллюстрирует случай раздробленного переломо-вывиха одного бедра и одновременно переломо-вывиха другого бедра.
Рис. 300. Задний вывих бедра в сочетании с раздробленным переломом диафиза (1). Открытая репозиция и интрамедуллярная фиксация диафиза бедра (2). Дальнейшее лечение не представляло затруднений.
При операции внутрикостного введения гвоздя осуществлены репозиция и фиксация перелома и вправление вывиха. Получен прекрасный результат.
Падение или удар в области большого вертела может направить бедро кверху п кнутри, проталкивая головку бедра через дно суставной впадины, что вызывает центральный или внутритазовый вывих тазобедренного сустава. Вертлужная впадина при этом может быть раздроблена, а множественные фрагменты смещаются в таз. Но чаще все дно ее вдавливается внутрь (рис. 301, 302).
Рис. 301. Центральный вывих бедра со смещением внутрь дна вертлужной впадины; вся подвздошно-лобковая часть таза наклонена внутрь.
Рис. 302.
1 - головка бедра выведена из таза скелетным вытяжением, но как часто бывает, дно вертлужной впадины не последовало за ней и осталось смещено внутрь;
2 - нарушение формы вертлужной впадины, вызванное артритом и требующее артродеза. Можно было бы обойтись без него, восстановив стенку таза абдоминальным доступом.
Главная линия перелома проходит в верхней части суставной впадины, отделяя подвздошную кость от восходящей ветви лобковой кости, причем вся эта часть кости смещается кнутри от подвздошной кости. Нетрудно поставить головку бедра в ее нормальное положение скелетным вытяжением за бугор большеберцовой кости в положении отведения конечности на шине Брауна. К сожалению, дно суставной впадины не всегда следует за головкой бедра. При сильном раздроблении никакого другого лечения, кроме скелетного вытяжения в течение 2 месяцев, рекомендовать нельзя. При этом способе можно достигнуть оптимального положения. Если через 6-12 месяцев остаются тугоподвижность и болезненность сустава и развиваются артритические изменения, то производят артродез сустава (см. рис. 301). При других видах центрального вывиха, при которых происходит смещение только главного фрагмента кнутри, вправление головки бедра скелетным вытяжением может быть дополнено оперативным вправлением дна суставной впадины. В подобном случае Diggle осуществил это вмешательством из надлобкового срединного разреза. После обнажения внутренней стенки суставной впадины и репонирования смещения надавливанием на лобковый фрагмент он фиксировал его одним гвоздем к подвздошной кости. Мы полагаем, что такая хирургическая авантюра может вызвать смерть во многих случаях, в то время как консервативный метод лечения дает вполне удовлетворительные результаты.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|