При сгибании и приведении бедра устойчивость сустава значительно уменьшается, так как в этом положении головка бедра не защищена суставной впадиной и находится в контакте только с капсулой. По этой причине возникают спонтанные вывихи при параличах после полиомиелита, спастических церебральных параличах, инфекционных артритах при сохранении активности сгибательных и приводящих мышц, в то время как разгибательные и отводящие мышцы парализованы. В этих случаях действия силы сгибательных и приводящих мышц, не встречающих противодействия антагонистов, достаточно, чтобы вызвать спонтанный вывих тазобедренного сустава. Аналогичным образом травматический вывих обычно происходит в результате сильного удара по длинной оси согнутого и приведенного бедра, который проталкивает головку бедра через капсулу. Повреждение часто наблюдается при автомобильных катастрофах. Обычно жертвами такого повреждения являются пассажиры, сидящие в машине впереди с согнутым тазобедренным суставом, часто с ногой, закинутой на другую ногу так, что одно бедро приведено. Колено с силой ударяется о переднюю стенку машины, а головка бедра отталкивается назад. Если бедро не приведено, головка частично остается в контакте с суставной впадиной, то край последней отламывается и смещается вместе с бедром.
Подобным же образом действует внезапное падение тяжести на нижнюю часть спины наклонившегося рабочего при обрушивании крыши, вызывая отклонение таза кпереди, в то время как тазобедренный сустав согнут. Головка бедра при этом выталкивается из задней части суставной впадины на тыльную поверхность подвздошной кости или в incisura ischiadica major.
Реже происходит смещение головки бедра кпереди, когда в момент травмы конечность находится в сильном отведении. Головка бедра тогда расположена в области запирательного отверстия или на гребешке лобковой кости.
Падение с крыши может вызвать двусторонний вывих бедра; описано более 50 подобных случаев. Такие травмы, в частности на железной дороге, значительно увеличивают частоту данных повреждений. Даже у детей этот вывих больше не является необычным повреждением.
Наблюдается два вида вывихов: вывих клади (рис. 289), при котором головка бедра лежит кзади от суставной впадины на задней поверхности подвздошной кости или в incisura ischiadica major (задний и седалищный вывихи), и передний вывих (рис. 290), головка бедра лежит впереди суставной впадины (обтураторный и лобковый вывихи).
Рис. 289. Типичная деформация при заднем вывихе бедра (1). Задний вывих бедра - головка бедра находится на передней поверхности подвздошной кости (2).
Рис. 290. Передний вывих бедра. Головка бедра лежит на запирательном отверстии безымянной кости, конечность находится в положении типичной деформация- фиксированное отведение и потому относительное удлинение.
Оба вида вывихов характеризуются ограничением всех движений тазобедренного сустава. Задний вывих, при котором головка бедра лежит кзади и над суставной впадиной, легко диагностируется положением внутренней ротации и укорочением конечности. Вывих кпереди, при котором головка бедра находится впереди и отчасти под суставной впадиной, сопровождается наружной ротацией и отведением с легким удлинением конечности.
Вывих бедра кзади часто сопровождается переломом заднего края суставной впадины. Фрагмент фиксируется к шейке бедра волокнами суставной впадины так, что он репонируется в правильное положение при вправлении вывиха. В тех случаях, когда краевой оторванный фрагмент ротируется, требуется оперативное вмешательство. Приотрыве костной ткани значительных размеров вправление обычно неустойчиво и при отсутствии постоянного вытяжения может наблюдаться вторичный вывих.
Паралич седалищного нерва иногда наблюдается при вывихах кзади, при которых происходит растяжение нерва над головкой бедра или же сдавление его в incisura ischiadica major. Мышцы ниже коленного сустава парализованы. Отмечается широкая область потери чувствительности. Неполное повреждение нерва обычно восстанавливается с прекращением давления при немедленном вправлении вывиха. По прошествии нескольких недель поражение нерва становится полным; а прогноз более тяжелым.
Аваскулярный некроз головки бедра является наиболее частым осложнением при вывихе тазобедренного сустава. Питающие сосуды диафиза бедра идут не выше шейки и питание головки происходит главным образом за счет сосудов, идущих из капсулы, и в меньшей мере от сосудов круглой связки. Обе эти структуры оказываются поврежденными, и аваскулярный некроз неизбежен. Такое осложнение встречается в 20-30% случаев вывихов, подвергшихся немедленному вправлению, и еще чаще при более поздних репозициях. В случаях вывихов большой давности, которые могут быть репонированы только оперативно, в связи с необходимостью отделения и иссечения суставной капсулы нарушается целость всех оставшихся сосудов. Некроз головки неизбежен и фактически имеет место во всех случаях. При полном нарушении кровоснабжения в период с 6-й по 8-ю неделю на рентгенограммах обнаруживаются явления некроза. Головка бедра при этом подвергается полному распаду. Если нарушение кровоснабжения неполное, то дегенеративные изменения в головке выявляются только через несколько лет. У детей нарушение кровоснабжения выражается в типичных изменениях в виде фрагментации эпифиза и coxa plana.
При вывихах бедра, когда имеется отрыв надкостничных прикреплений мышц и капсулы и образование поднадкостничной гематомы, может иметь место последующая ее оссификация (см. главу IV). При немедленном вправлении и иммобилизации конечности надкостница устанавливается на свое место, гематома рассасывается и периартикулярное образование кости вследствие субпериостальной оссификации минимально. При более позднем вправлении или если таковое производится грубыми манипуляциями, а также при отсутствии должной иммобилизации или при пассивном растяжении сустава гематома увеличивается, развивается травматический оссифицирующий миозит и появляется значительное новообразование кости.
Классический метод вправления впервые был описан Bigelow. При заднем вывихе, когда бедро приведено и ротировано кнутри, конечность сгибают, отводят, ротируют кнаружи и, в конце концов, приводят в положение разгибания и нейтральной ротации. При переднем вывихе репозицию осуществляют в обратном направлении - отведением конечности. Отведенную и ротированную кнаружи конечность сгибают, приводят и ротируют кнутри и, в конце концов, разгибают. Этот тип манипуляций может превратить вывих кпереди в задний и, наоборот, задний вывих - в передний. Если при заднем вывихе суставная впадина и смещенная головка видны при боковом снимке, то ясно, как перевести конечность из ротации кнутри в наружную и как смещенная головка позади суставной впадины переходит через выемку суставной впадины кпереди сустава.
Лучший метод ручного вправления при переднем и заднем вывихах - согнуть тазобедренный сустав, ротировать его в нейтральное положение, чтобы головка бедра стала под суставной впадиной, после чего поднять головку в эту впадину. Репозиция легко осуществляется осторожными движениями. Форсированная манипуляция и слишком грубое вытяжение бесцельны и опасны. Больной под наркозом лежит на одеяле на полу, и хирург стоит над поврежденным суставом. Ассистент, стоя на коленях, держит таз (рис. 291).
Рис. 291. Вправление вывиха бедра. Конечность повернута в положение нейтральной ротации. После этого бедро очень осторожно поднимают и головку вставляют в вертлужную впадину.
Тазобедренный сустав и колено сгибают под прямым углом. Стопа больного лежит на бедре хирурга, а колено захватывают двумя руками. Конечность медленно и очень осторожно из смещенного положения переводят в нейтральное положение ротации и затем поднимают вверх посредством твердого и непрерывного вытяжения.
Часто практикуемое после репозиции раннее разрешение активных движений и даже нагрузки тела не может быть признано правильным. Оно основывается на представлении о том, что устойчивость тазобедренного сустава будто бы настолько велика, что он не может подвергнуться вторичному вывиху. На самом деле повторение вывиха вполне возможно, особенно при наличии перелома заднего края суставной впадины. Отсутствие иммобилизации неизменно сопровождается повторным смещением. Кроме того, раннее разрешение движений увеличивает повреждение суставной капсулы, а опасность тромбоза ее сосудов может вызвать некроз головки бедра. В конечном счете отсутствие иммобилизации также увеличивает возможность образования поднадкостничной гематомы с дальнейшим развитием оссифицирующего миозита.
Если перелом не сопровождается переломом суставной впадины, то накладывают гипсовую повязку в нейтральном положении ротации конечности и легком сгибании коленного сустава.
Нет необходимости заключать в гипсовую повязку стопу и голеностопный сустав, если только можно избежать отвисания стоны. Назначают упражнения этого сустава и четырехглавой мышцы в течение 2 месяцев иммобилизации. При наличии перелома маргинального края суставной впадины вправление менее устойчиво. В таких случаях лучше применить постоянное вытяжение на отводящей шине на срок не менее 30 дней.
Часто ошибки при лечении вывихов тазобедренного сустава происходят вследствие неправильного истолкования рентгенограммы после вправления. Задний вывих головки бедра, которая ясно сместилась на подвздошную кость заметно выше тазобедренного сустава, после ручной репозиции производит впечатление вправленного. Выступание смещенной головки на задней поверхности подвздошной кости исчезает, и длина конечности восстанавливается до нормальных размеров. Снимок, сделанный в передне-заднем направлении, как бы подтверждает вправление вывиха. Рис. 292 иллюстрирует один из многих примеров в практике автора.
Рис. 292. Вывих бедра с маргинальным переломом вертлужной впадины. Вправлен ли вывих? (Разумеется, он не вправлен. Мне даже стыдно задавать Вам такой вопрос. Головка бедра находится позади вертлужной впадины.)
В данном случае вправление считали удовлетворительным, но имело ли оно место в действительности? Головка бедра не находится больше позади подвздошной кости, на уровне сустава очертания ее и суставной впадины более или менее совпадают. Но фактически остается полный вывих сустава. Хотя головка бедра была оттянута книзу до уровня сустава, она лежит еще позади сустава, и видимость успешной репозиции обусловливается только почти полным совпадением теней вывихнутой головки и суставной впадины, которые лежат одна впереди другой. В этом частном случае совпадение даже не столь точное. Линия Шентона нарушена, т. е. продолжение кривизны нижнего края верхней ветви лобковой кости лежит значительно ниже кривизны нижнего края шейки бедра, а не совпадает с последней. Такое нарушение само по себе уже достаточно показательно и свидетельствует о невправлении вывиха.
В некоторых случаях тени совпадают более точно по линии Шентона и обнаружить дефект вправления нельзя. Важным показателем является исчезновение тени от малого вертела, которая становится меньше при ротации бедра кнутри, но не исчезает полностью при нормальном размере ротационных движений. Исчезновение ее указывает, что тазобедренный сустав настолько ротирован кнутри, что головка бедра находится сзади суставной впадины. Отсутствие тени может быть с еще большей уверенностью подтверждено рентгенограммой в боковом направлении и клиническими данными, свидетельствующими о внутренней ротации и ограничении подвижности.
Лечение застарелых невправленных вывихов по прошествии нескольких недель или месяцев связано с большими трудностями (рис. 293, 294, 295).
Рис. 293. Задний вывих бедра. Рентгенограмма, сделанная через гипс после ручной репозиции, показывает, что большой фрагмент acetabulum отвернут кнаружи. От травмы до первого обследования больного прошло 4 недели.
Рис. 294. Смещенный отломок acetabulum поставлен на место через задне-боковой разрез и фиксирован винтом. Паралича седалищного нерва в этом случае не было.
Рис. 295. Вывих бедра осложнился оссифицирующим миозитом в силу того, что сустав не был иммобилизован в гипсовой повязке после репозиции и поощрялись ранние активные и пассивные движения.
Ручная репозиция невозможна. Только оперативной репозицией можно восстановить нормальную длину конечности и освободить седалищный нерв от сдавления. Но операция эта очень трудна, так как связана с возможностью развития тяжелого шока и неизбежно осложняется аваскулярным некрозом головки бедра. Даже при удачном вправлении может развиться дегенеративный артрит, вызывающий необходимость артродеза сустава. У детей иммобилизация должна быть продолжена в отводящей шине в течение многих месяцев, пока не произойдет полная реваскуляризация эпифиза. В этих случаях можно ждать хороших результатов. У взрослых лечение является более сложным. В зависимости от того, является ли дегенеративный артрит следствием простого травматического артрита или его развитие зависит от аваскулярного некроза, ставится вопрос об артродезировании сустава или артропластике. Иногда предпочтительнее удалить мертвую головку и заменить ее протезом Judet.
Повторный вывих тазобедренного сустава чаще возможен при переломе края вертлужной впадины (рис. 296).
Рис. 296. Рецидивирующий вывих бедра, обусловленный тем, что сразу после травмы сустав был иммобилизован только на 10 дней. При каждом повороте конечности кнутри происходил вывих головки бедра (1), а при повороте конечности кнаружи вывих вправлялся (2, 3). Поражение устранено иммобилизацией в гипсовой повязке.
Повторный вывих может произойти и в случае, когда при первичном вывихе не была проведена достаточно длительная иммобилизация.
Невправленный в течение нескольких месяцев вывих тазобедренного сустава представляет большие трудности для лечения: вертлужная впадина зарастает, головка бедра прирастает к месту смещения. Опасны также близость смещенного седалищного нерва, кровотечение при выделении головки бедра. Даже при удачном вправлении часто развивается дегенеративный артрит. К тому же головка бедра часто аваскулярна и мертва, так что операция артродеза с введением трехлопастного гвоздя терпит неудачу. В одном из таких случаев мы произвели операцию артропластики по Judet через 5 лет. При обследовании больного спустя 12 месяцев результаты были хорошие. Но мы полагаем, что у молодого, сильного субъекта такой протез с годами износится и боли могут возобновиться. В этих трудных случаях мы предпочитаем оперативное вправление через задне-наружный подход или скрепление сустава по Смит-Петерсону аутотрансплантатом, взятым из гребешка подвздошной кости, плотно введенным в тазовую кость и фиксирующим шейку и основание большого бугра с помощью одного гвоздя с прибавлением плотно уложенных кусочков губчатой кости. Конечность должна быть иммобилизована в гипсовой повязке не менее чем на 4 месяца, а иногда и дольше. Артропластика сустава показана при наличии его тугоподвижности.
При укорочении более чем на 2,5 см и сдавлении седалищного нерва должно быть предпринято оперативное вправление с последующим артродезом. Шок почти неизбежно осложняет вмешательство, поэтому необходимо подготовиться к переливанию крови. Делают разрез по Смит-Петерсону, мышцы отделяют от задней поверхности подвздошной кости до обнажения головки бедра над суставной впадиной и сзади нее. Вертлужная впадина обычно настолько заращена и покрыта мягкими тканями, что обнаружение ее представляет значительные трудности. После очищения впадины от мягких тканей головку бедра осторожно вправляют в сустав. Для первой операции этого достаточно на несколько дней, пока пройдет состояние шока. После операции можно ограничиться наложением длинных желобоватых шин для предупреждения повторного вывиха.
Поскольку известно, что разрушение суставной сумки неизбежно вызывает аваскулярный некроз, весьма заманчиво непосредственно производить артродез с обнажением суставного хряща и последующей иммобилизацией в гипсовой повязке до полного сращения. Трудность заключается в том, что кровоснабжение головки бедра прекратилось сравнительно недавно и потребуется не менее 12-24 месяцев, прежде чем восстановление кровообращения достигнет поверхности бедра и артродез консолидируется за счет образования новой кости. В некоторых случаях автор проводил трехлопастной гвоздь через 2-3 недели после оперативного вправления. В других случаях операция артродезирования откладывалась на 2-3 года после оперативного вправления и, несмотря на тяжелую степень деформации вследствие дегенеративного артрита, артродез получался устойчивым, так как за это время совершался процесс реваскуляризации кости. Деформация исправлялась в момент операции.
Во время наложения сильного вытяжения можно вытянуть головку бедра из суставной впадины. Мы наблюдали это во время попыток репозиции эпифизарной coxa vara даже при наложении липкопластырного вытяжения н применении скользящей кроватки.
Кроме того, головка бедра может быть вытолкнута из суставной впадины при лечении подвертельных переломов противоположного бедра в аппарате Андерсона (рис. 297).
Рис. 297. Вывих бедра с переломом головки. Первоначально произошел задний вывих и фрагмент сместился под головку (1). Попытка вправления превратила его в передний вывих со стоянием маргинального фрагмента над головкой (2). Вторичное закрытое вправление устранило вывих, но фрагмент оказался перевернутым (3). Фрагмент был иссечен, но движения стали ограниченными и болезненными (4).
Вытяжение применяется при положении поврежденной конечности в полном отведении, а противовытяжение передается на здоровую конечность, которая удерживается в полном приведении и сгибании. Выше указывалось, что в положении сгибания и приведения конечности головка бедра не защищена суставной впадиной. При применении данного аппарата со слишком большой тягой на поврежденную конечность, а следовательно, при излишнем давлении на здоровую конечность в здоровом суставе может легко возникнуть вывих.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|