Эпифиз малого вертела отрывается иногда вследствие тяги мощной подвздошно-поясничной мышцы (рис. 284).
Рис. 284. Отрыв эпифиза малого вертела.
Подобно другим разрывам сухожилий и отрывам кости, данное повреждение происходит вследствие активного сокращения мышцы при сопротивлении натяжению в противоположную сторону. Игра в футбол или резкая остановка во время состязаний в беге - обычный механизм травмы. Сухожилие мышцы прикрепляется непосредственно к эпифизу, но прикрепление подвздошно-поясничной мышцы находится на более широкой поверхности диафиза бедра, и это часто ограничивает степень смещения эпифиза. Эпифиз срастается с диафизом бедра в возрасте 18 лет, и позже отрыв пояснично-подвздошной мышцы представляет уже исключение. Известен один случай отрывного перелома малого вертела у взрослого, полученного во время футбольной свалки.
Оперативное лечение не показано. Если бедро находится в положении сгибания под прямым углом, то обнаженная поверхность бедра соприкасается с отошедшим отломком. Полной иммобилизации не требуется. Постельный режим назначают на 3 недели.
Рис. 285. Отрыв большого вертела отводящей мышцей бедра.
Прямой удар по большому вертелу может вызвать перелом-трещину, но полное отделение и смещение большого вертела обычно происходит под сильным отрывным действием мышцы. Отводящие и наружно ротирующие мышцы отрывают костный фрагмент, который отходит таким образом, что оказывается лежащим под шейкой бедра. Повреждение обычно наблюдается у подростков, но может произойти и после 18 лет, когда эпифиз вертела срастается с бедром. Оперативная репозиция и введение гвоздя в фрагмент не обязательны. При полном отведении бедра верхний конец его приходит в точное соприкосновение с оторванным большим бугром. При поддержании такого положения наложением гипсовой повязки на 6 недель наблюдается прочное срастание.
Отрыв spina iliaca anterior inferior подвздошной кости происходит вследствие отрыва m. rectum femoris, а отрыв spina iliaca anterior superior - в результате отрыва m. sartorius.
Имеется отличительная черта скольжения верхнего эпифиза бедра и смещения, которое может сопровождать повреждение других эпифизов длинных костей: линия отделения проходит по границе между метафизом и эпифизарным хрящом. Эпифиз соскальзывает кзади и слегка вниз, но в отличие от других эпифизарных повреждений при этом не наблюдается отрыва треугольного фрагмента кости от края диафиза, над которым происходит смещение. Одновременное вовлечение обоих тазобедренных суставов наблюдается в 25-30% случаев, часто без анамнестических данных, указывающих на повреждение суставов. В 70% случаев смещений не удается установить явную причину - травму или растяжение. У остальных больных имеют место серьезные повреждения, вызывающие немедленное и полное смещение. Чаще обычное подворачивание или растяжение сопровождается через несколько недель или даже месяцев нарастающим нарушением функции с наличием увеличивающегося соскальзывания эпифиза. Смещение может произойти при лежании в кровати. Иногда оказывается, что в то время как один тазобедренный сустав подвергся иммобилизации и вытяжению по поводу эпифизеолиза, не подвергшийся исследованию эпифиз с противоположной стороны незаметно и постепенно соскользнул. Имеется сообщение об одном случае тяжелого смещения, происшедшего в то время, когда тазобедренный сустав был иммобилизован в отводящей шине. В таких случаях наличие предрасполагающих факторов вызывает такую степень эпифизеолиза, что простое сокращение мышц обусловливает смещение эпифиза. Такое предрасположение наблюдается в ограниченные периоды - в возрасте от 10 до 16 лет. Самый длинный промежуток, который когда-либо наблюдался между смещением одного и другого эпифиза, составлял 18 месяцев. Природа предрасполагающих факторов пока не установлена, но по-видимому, они связаны с расстройством функции гипофиза.
Многие больные с эпифизарной coxa vara имеют характерные изменения в виде dystrophia adiposo - genitalis. Известно, что передняя доля гипофиза регулирует эндохондральную оссификацию. Возможно, нарушение функции гипофиза вызывает декальцинацию метафиза, подобно более тяжелой декальцинации, наблюдаемой в области эпифизарных линий при почечном рахите, также являющемся причиной отдельных случаев верхнего эпифизеолиза бедра.
Этиологические факторы могут быть разделены на три основные группы:
Первичным и имеющим существенное значение является смещение эпифиза не книзу, а кзади, и эпифизарная соха vara будет менее точным анатомическим обозначением, чем эпифизарная coxa anteverta.
Ротируясь кзади, эпифиз достигает пределов растяжения круглой связки, но это не останавливает его смещения. Вся нижняя конечность ротируется кнаружи для поддержания более или менее центрального положения эпифиза в суставной впадине. Чем больше смещается эпифиз, тем резче выражена наружная ротация. В конце концов, эпифиз не может дальше скользить, так как его края запираются в вертельной яме позади шейки бедра; в это время наружная ротация доходит до 90°.
Клинические симптомы при значительном смещении эпифиза бедра типичны. Например, юноша в возрасте половой зрелости, страдающий некоторым ожирением, имеет ограничение всех движений тазобедренного сустава и легкое укорочение конечности, что может навести на мысль об остром артрите или туберкулезном коксите. При этом не наблюдается деформации в виде сгибательной контрактуры, но, с другой стороны, имеется наружная ротация конечности от 40 до 90°. Эти симптомы безошибочны.
Не надо допускать, чтобы диагноз был установлен слишком поздно. При уже наблюдающемся смещении эпифиза и фиксации его в деформированном положении не приходится ожидать эффекта, какое бы лечение ни применялось, тогда как, если бы лечение было применено на ранних стадиях, до образования деформации, и достаточно длительное время, результаты получились бы очень хорошие. Предварительный клинический диагноз всегда можно установить до образования фиксированной наружной ротации, и только в таких случаях лечение может быть успешным.
«После исследований в течение 10-летнего периода больных с многочисленными печальными исходами, связанными с недостаточной осведомленностью врачей, можно прийти к заключению, что основным фактором успешного лечения является раннее распознавание заболевания», - указывал Mayer.
Если у ребенка в возрасте от 11 до 16 лет развивается перемежающаяся хромота или он начинает жаловаться на временную тугоподвижность тазобедренного сустава и колена, надо подозревать эпифизарную coxa vara. Боли в колене наблюдаются чаще, чем в тазобедренном суставе. Характерен перемежающийся характер симптомов. В промежутках между приступами больной может бегать, участвовать в играх, прыгать и т. д. Важным клиническим симптомом является ограничение внутренних ротационных движений. Можно точно установить степень повреждения. Обычное применяемое в практике ротирование разогнутой конечности с одной стороны в другую (кнутри и кнаружи) бесполезно. Тазобедренный и коленный суставы сгибают под прямым углом, и голень является неподвижной точкой транспортира. При этом легко показать, что внутреннее ротационное движение меньше нормального (30-40°). Наружные ротационные движения могут оказаться увеличенными против нормальных на 50-60°. Кроме того, невозможно согнуть полностью тазобедренный сустав, как в норме, чтобы колено касалось грудной клетки. В связи с ротацией бедренной головки кзади и книзу образуется новая ось сгибания тазобедренного сустава. Чем больше он сгибается, тем значительнее отхождение колена от средней линии. При полном сгибании тазобедренного сустава колено оказывается лежащим сбоку от грудной клетки по аксилярной линии и конечность ротирована кнаружи. Могут наблюдаться не все симптомы. Для срочного п полного рентгенологического исследования достаточно, чтобы подросток жаловался на перемежающуюся хромоту или тугоподвижность и ограничение ротационных движений тазобедренного сустава кнутри.
Снимки, сделанные в передне-заднем направлении, иногда не дают ясных указаний на отклонения от нормы, и некоторые хирурги и рентгенологи могут характеризовать представленный тазобедренный сустав как нормальный. Тем не менее на боковых снимках, сделанных в тот же день, не обнаруживается достаточно выраженная степень скольжения эпифиза, почти достигшего предельной стадии. Но и такая резкая степень смещения может оказаться замаскированной на передне-заднем снимке. Можно представить, насколько незаметны ранние стадии заболевания.
Раннее распознавание скольжения эпифиза невозможно на передне-задних снимках. Необходимы боковые снимки, без которых нельзя исключить возможность такого скольжения.
В те времена, когда техника боковых рентгенограмм еще не была разработана, принято было говорить о состоянии «предскольжения». В распоряжении хирурга имелись только передне-задние снимки. Предполагалось, что некоторые симптомы можно считать предвестниками будущего соскальзывания эпифиза. В действительности состояния «предскольжения» не существует. Если на этой стадии произвести боковые снимки, то станет ясно, что смещение эпифиза уже произошло. Отсутствие боковых рентгеновских снимков в период лечения может повлечь за собой еще более серьезные ошибки. Верхний, явно смещенный эпифиз бедра на повторном передне-заднем снимке создает впечатление прекрасно репонированного при внутренней ротации конечности. Положение эпифиза по отношению к шейке бедра осталось неизменным, но внутренняя ротация на 30° создает впечатление полной репозиции. А при еще более сильной ротации кнутри получается впечатление перерепонирования. Это было причиной гибели многих тазобедренных суставов. Полагали, что форсированная ротация кнутри корригирует смещение соскользнувшего эпифиза. Рентгенограмма как будто подтверждала успешность произведенной манипуляции. Через несколько месяцев после снятия гипсовой повязки первичное смещение снова становилось заметным, что приписывали слишком раннему снятию гипсовой повязки, вызвавшему вторичное смещение. Повторяли прежнюю манипуляцию. Создавая временную иллюзию успеха, такая процедура повторялась иногда неоднократно. На протяжении нескольких месяцев лечения положение эпифиза оставалось неизменным. Единственный эффект полной внутренней ротации и иммобилизации в этом положении заключался в создании натяжения, перерастяжения круглой связки, что в конечном счете приводило к уничтожению кровеносных сосудов в ней и развитию аваскулярного некроза с разрушением эпифиза и суставного хряща.
Из сказанного ясно, что на всех стадиях скольжения эпифиза и лечения его обязателен рентгенологический контроль в профильной плоскости.
На ранних стадиях, когда тазобедренный сустав относительно подвижен, применяют следующее положение. Бедро сгибают до прямого угла, ротируют кнаружи и отводят на 40°; таз и туловище поднимают с противоположной стороны, чтобы бедро оказалось лежащим плоско на рентгеновском столе. Трубку рентгеновского аппарата центрируют на шейке бедра. Если имеется тугоподвижность тазобедренного сустава и бедро не может быть согнуто и отведено и если конечность иммобилизуют в шине или гипсовой повязке, то производят снимки, как при переломах бедра. Противоположное бедро отводят максимально, чтобы можно было поместить трубку с внутренней стороны колена, ориентируя ее косо по направлению к пораженному тазобедренному суставу. Кассету держат над гребешком подвздошной кости, крепко прижимая к пояснице под таким углом к туловищу, чтобы она стала параллельно шейке бедра. Это несколько снижает четкость снимка.
Ранним рентгенологическим показателем
скольжения эпифиза на боковом снимке является отсутствие точного сочетания чашкообразного эпифиза с выгнутой поверхностью метафиза. Часть метафиза остается непокрытой спереди, а выступ эпифиза выделяется сзади. На боковом снимке глубина эпифиза от эпифизарной линии до суставной поверхности слегка превышает размеры нормального тазобедренного сустава.
Аналогично этому глубина эпифиза на передне-заднем снимке меньше, чем на снимке здорового тазобедренного сустава. Смещение книзу на передне-заднем снимке выявляется, если провести линию вдоль верхнего края шейки бедра и продолжить ее за эпифиз. Если весь эпифиз окажется лежащим ниже этой линии, то смещение значительно.
На поздних стадиях развития болезни смещение обнаруживается и на передне-задних снимках. Эпифиз лежит намного ниже нормального уровня изогнутой поверхности метафиза и настолько ротирован кзади, что становится незаметным на профильных снимках. Вся эпифизарная поверхность очерчена совершенно ясно (рис. 286).
Рис. 286. Смещение верхнего эпифиза бедра до (1) и после репозиции (2) постепенным вытяжением на шине; отмечается преждевременное срастание эпифиза.
Репозиция при помощи форсированной внутренней ротации тазобедренного сустава часто возможна, и каждый хирург, которому приходилось производить репозицию под наркозом, может указать на хорошие результаты в нескольких случаях, в частности при свежих повреждениях. Но такой метод опасен. Кровоснабжение шейки бедра из сосудов капсулы уменьшается вследствие отделения эпифиза и становится зависящим от сосудов круглой связки. Форсированная внутренняя ротация вызывает перерастяжение связки, которая и так растянута до предела в силу смещения; ее сосуды повреждаются и тромбируются.
Применяется липкопластырное или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Нельзя производить каких-либо попыток форсированного корригирования употреблением рамы с сильным отведением. Вытяжение следует накладывать на конечность в том положении, в каком она находится. Если еще не произошло сращения эпифиза в неправильном положении, то он может быть репонирован в течение 10 дней вытяжением. Полученная коррекция должна быть фиксирована спицами Моора или гвоздем Смит-Петерсона.
Нельзя прерывать госпитализацию больного, пока не будет достигнуто сращение спонтанным или оперативным путем. Фиксацию можно обеспечить трехлопастным гвоздем, как при переломах шейки бедра (рис. 287, 288).
Рис. 287. Смещение верхнего эпифиза бедра до лечения.
Рис. 288. Тот же случай, что на рис. 287. Смещение устранено вытяжением, а рецидив предупрежден введением трехлопастного гвоздя. Эпифизарная линия не обнажалась. Гвоздь был вставлен по направителю - спице, введенной через вертел под рентгеновским контролем.
Wilson сообщает о хороших исходах в тех случаях, когда рано установленное рентгенологически значительное смещение было исправлено фиксацией трехлопастным гвоздем. Нагрузка тела на конечность была разрешена через 3 месяца. Гвоздь удален после срастания эпифиза. Во всех случаях сохранился полный объем движений тазобедренного сустава. Только у одного больного имелось укорочение конечности более чем на 1,5 см.
Тазобедренный сустав другой ноги должен быть под тщательным наблюдением ввиду возможности двустороннего эпифизеолиза. При наличии скольжения эпифиза с одной стороны необходимо через определенные интервалы производить повторно рентгенограммы тазобедренного сустава другой стороны. Следует предупредить больного о необходимости немедленно обратиться к врачу при первых признаках появления тугоподвижности, болезненности или хромоты на другую ногу.
Лечение эпифизарного некроза должно быть основано на общих принципах, применяемых ко всем типам аваскулярного некроза головки бедра. Прогноз у подростков средний между прогнозом при аваскулярном некрозе при болезни Пертеса у детей и переломо-вывихе у взрослых. У детей прогноз хороший. Безболезненной свободной подвижности тазобедренного сустава можно достичь продолжительным вытяжением и освобождением конечности от нагрузки тела. У взрослых функция сустава редко сохраняется и обычно требуется операция артродеза. Подростков сначала надо лечить консервативными методами, дающими вполне успешные результаты у детей.
При старых эпифизарных смещениях со сращением эпифиза деформацию исправляют операцией остеотомии.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|