ПЕРЕЛОМЫ ОСНОВАНИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА

Повреждения происходят вследствие удара или падения на лучевую сторону руки, вызывающего форсированное прижимание большого пальца к ладони. Такое повреждение часто наблюдается у боксеров. Смещение отломка представляет угловое искривление кнаружи, причем основание пястной кости выдается с наружной стороны руки. Можно различать два типа таких переломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них совершенно различны:

  1. перелом основания первой пястной кости без повреждения сустава;
  2. перелом с повреждением пястно-запястного сочленения.

Это повреждение обычно известно под названием перелома Беннета, но более точно называть его переломо-вывих Беннета.

Перелом основания первой пястной кости без травмы сустава

Перелом локализуется на 1,5 см дистальнее сустава; сустав не поврежден. Костные фрагменты стоят под углом кнаружи и кзади и часто вклиниваются с внутренней стороны (рис. 269).

Рис. 269. Перелом основания первой пястной кости (1). Репозиция вытяжением с отведением и фиксацией в гипсовой повязке (2).

После репозиции положение отломков обычно устойчиво и затруднений в предупреждении повторного смещения нет. Редко требуется постоянное вытяжение. При дефектах лечения и оставлении некорригированного углового искривления отведение большого пальца слегка ограничивается. Болезненных симптомов нет, потеря функции незначительна и несерьезна. Лечение такого перелома совершенно иное, чем при переломо-вывихе Беннета, где репозиция очень неустойчива. В этих случаях требуется постоянное вытяжение, неточность репозиции сопряжена с тяжелыми последствиями, болезненностью, туго-подвижностью и серьезным нарушением функции.

Лечение

Деформацию исправляют вытяжением за большой палец н крепким давлением на основание первой пястной кости большим пальцем хирурга и оттягиванием головки пястной кости кнаружи и кзади его другой рукой. Обычной ошибкой является отведение большого пальца оттягиванием фаланги кзади и наложением гипсовой повязки в положении гиперэкстензии пястно-фалангового сочленения. Вся сила вытяжения сосредотачивается в этом суставе, который растягивается, и в нем образуется даже подвывих, в то время как сам перелом остается нерепонированным. Давление кзади надо производить на переднюю сесамовидную косточку и головку пястной кости. Гипсовую повязку накладывают на предплечье и кисть в положении разгибания и отведения пястно-запястного сочленения большого пальца и пястно-фалангового сочленения в положении легкого сгибания. Последнее межфаланговое сочленение должно оставаться свободным для активных упражнений, которые производятся на протяжении всех 4 недель иммобилизации.

Переломо-вывих Беннета

Переломо-вывих Беннета является серьезным повреждением и лечение его трудно. Перелом основания первой пястной кости, распространяясь, проникает в запястно-пястное сочленение и отделяет треугольный внутренний фрагмент. Этот фрагмент не смещается, но происходит смещение самой пястной кости, которая вывихивается по отношению к трапециевидной кости (рис. 270).

Рис. 270. Переломо-вывих Беннета. При этом повреждении происходит смещение пястной кости, которая вывихивается по отношению к трапециевидной кости и соскальзывает с ее поверхности (1). Даже после репозиции необходимо наложить постоянное вытяжение за большой палец (2).

Суставная поверхность трапециевидной кости имеет седловидную форму; перелом захватывает сустав. После того как пястная кость отламывается от маленького треугольного фрагмента, ничто не удерживает ее от соскальзывания. Сокращение сухожилий сгибателей и разгибателей большого пальца оттягивает эту кость по наклонной стороне поверхности трапециевидной кости. Репозиция переломо-вывиха Беннета является устойчивой только в том случае, если тяга этих сухожилий нейтрализуется постоянным вытяжением большого пальца (рис. 271).

Рис. 271. Вытяжение при переломо-вывихе Беннета.

Лечение

Вывих репонируется вытяжением в положении разгибания и легкого отведения большого пальца. Давлением на основание первой пястной кости ее отталкивают назад в сустав до контакта с треугольным фрагментом с внутренней стороны. Ассистент поддерживает вытяжение. Накладывают гипсовую повязку на предплечье, заднюю поверхность кисти и большого пальца. В гипсовую повязку включается возвышение большого пальца и первое межкостное пространство. Повязку срезают на уровне косой кожной складки ладони, чтобы не затруднять движений пальцев. До засыхания повязки гипс тщательно моделируют, особенно у основания большого пальца и с лучевой стороны запястья. В повязку вгипсовывают крепкий проволочный крючок или проволочную пальцевую шинку таким образом, чтобы она соответствовала оси большого пальца и значительно выступала над его концом (см. рис. 271). Свободный от гипсовой повязки кожный покров большого пальца так ограничен, что наложить липкопластырное вытяжение невозможно. Можно применить коллодийно-марлевое вытяжение. Палец покрывают коллодием и две узкие марлевые полоски укрепляют на пальце круговыми турами марлевого бинта с коллодием. Через несколько часов повязка затвердевает.

Вытяжение осуществляют прикреплением к крюку или через резинку. Можно также осуществить вытяжение проведением стальной иглы или клеммы за мякоть большого пальца. Последнее не причиняет боли, как этого можно было бы ожидать, но трудно избежать развития инфекции на месте прохождения иглы. Не следует пропускать спицы через ноготь большого пальца или через фалангу, так как инфекция кости может вызвать серьезные осложнения. Любой вид вытяжения должен поддерживаться в течение 3 недель. После снятия вытяжения иммобилизацию продолжают еще 1-2 недели до полного срастания перелома.

Вывих других пястно-запястных сочленений

Начиная от второй до пятой пястной кости возможен вывих кзади в запястно-пястном сочленении (рве. 272, 273).

Рис. 272. Вывих кзади второй, третьей и четвертой пястных костей. На рентгенограмме, снятой в передне-заднем направлении, смещение незаметно, но на боковом снимке оно ясно видно. Репозиция производится легко.

Рис. 273. Редкий случай смещения (вывиха) четырех пястных костей кпереди (1). Репозиция привела к полному восстановлению функции (2).

Производят вытяжение за пальцы. Хирург в это время одной рукой производит давление на заднюю сторону пястных костей, а другой - противодавление на переднюю поверхность запястья.

Ручная репозиция вытяжением пальцев с сильным давлением сзади на пястную кость трудна. Но даже неточная репозиция редко препятствует функции кисти, несмотря на утолщение кости. Иммобилизация задней гипсовой повязкой поддерживается в течение трех недель. Повязка оставляет пальцы свободными для активных упражнений. Изолированный вывих в пятом запястно-пястном сочленении является редким повреждением.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >