Существует много разновидностей вывихов-переломов костей запястья. Одна из костей запястья может быть вывихнута вперед, а остальные - кзади, одна кость может оставаться в нормальном положении, а остальные вывихнуты кзади. Наиболее простой пример - вывих полулунной кости, когда при падении на вытянутую руку полулунная кость смещается кпереди и лежит впереди головчатой кости. Единственно сместившейся костью является полулунная, другие же кости запястья остаются на месте. В другом случае полулунная кость остается в нормальном положении по отношению к суставу лучевой кости, в то время как кости запястья смещаются кзади от нее (перилунарный вывих запястья).
При переломе ладьевидной кости с разрывом связок полулунной кости может наблюдаться вывих кпереди полулунной кости вместе с половиной ладьевидной кости - трансладьевидно-перилунарный вывих запястья кзади.
Может произойти вывих полулунной кости вместе со всей ладьевидной костью кпереди (периладьевидно-перилунарный вывих кзади). Иногда встречаются вывихи полулунной и трехгранной кости (трехгранно-перилунарный вывих запястья). Могут быть вывихнуты также крючковидная, трапециевидная или другие кости запястья. На рис. 264 показаны некоторые виды этих смещений.
Рис. 264. Классификация вывихов костей запястья.
1 - вывих полулунной кости; 2 - перилунарный вывих костей запястья; 3 - вывих полу-лунной кости и половины ладьевидной кости; 4 - трансладьевидно-перилунарный вывих; а - вывих полулунной и ладьевидной костей; в - периладьевидно-полулунный вывих. Вывихнутые кости окрашены в более темный цвет, а несмещенные - в более светлый.
Многочисленны комбинации различных видов смещений. Наиболее обычным является вывих костей запястья кзади от полулунной кости и проксимальной части ладьевидной кости (трансладьевидно-перилунарный вывих костей запястья).
Полулунная кость остается в нормальном соотношении с лучевой, но другие кости запястья смещаются кзади и в лучевую сторону. Лечение повреждения в основном такое же, как и вывиха полулунной кости (рис. 265).
Рис. 265. Техника, предлагаемая автором для вправления вывиха полулунной кости. Во время вытяжения головчатую кость отводят от лучевой кости, а полулунную вдавливают на место большим пальцем.
При свежих переломах вывих вправляют вытяжением за большой и остальные пальцы. Запястье отталкивают кпереди по направлению к локтевой кости. Лучезапястный сустав иммобилизуют в положении сгибания на 7 дней, а затем в нейтральном положении на 2-3 недели.
Смещение кпереди полулунной кости (рис. 266) может сопровождаться переломом ладьевидной.
Рис. 266. Смещение кпереди полулунной кости. Боковой снимок показывает смещение и головку головчатой кости, находящуюся позади полулунной кости. На передне-заднем снимке кость имеет треугольную форму (1) и не стоит нормально между прилегающими костями. После ручной репозиции передняя четырехугольная поверхность полулунной кости снова видна в профиль. Тень от нее уже не имеет треугольной формы (2).
Проксимальная половина ладьевидной кости остается прикрепленной к полулунной и смещается вместе с ней. Вправление производят обычной манипуляцией, и лучезапястный сустав иммобилизуют, как и при неосложненных вывихах, вначале в положении сгибания и затем в нейтральном положении. Но в этих случаях гипсовую повязку не снимают через 3 недели. Иммобилизация должна быть продолжена до полной консолидации перелома ладьевидной кости. Часто срастание замедлено, что связано с нарушением кровоснабжения проксимального фрагмента, имеющего иногда более выраженный характер, чем при простом переломе этой кости. Полное сращение может наступить только через 3-4 месяца иммобилизации, а иногда еще позднее. В некоторых случаях рентгенограмма указывает на полную аваскуляризацию проксимальной половины ладьевидной кости, и тогда этот фрагмент подлежит удалению. При отсутствии первичного вправления полулунной кости и половины ладьевидной кости в течение нескольких недель и неэффективности ручной репозиции не следует останавливаться перед удалением полулунной и половины ладьевидной кости. Редко показана ручная репозиция, как неизбежно связанная с развитием аваскулярного некроза.
Трансладьевидно-перилунарный вывих является противоположностью переднему вывиху полулунной кости и половины ладьевидной кости. Полулунная кость и проксимальная часть ладьевидной кости остаются в нормальном соотношении с лучевой, но все остальные кости, включая дистальную половину ладьевидной кости, смещаются кзади и в локтевую сторону.
В основном это является перилунарным вывихом, за исключением того, что после перелома половина ладьевидной кости остается вместе с полу-лунной костью. Лечение такое же, как и при перилунарном вывихе, за исключением того, что после вправления иммобилизация в гипсовой повязке должна продолжаться до полного срастания перелома ладьевидной кости (рис. 267).
Рис. 267. Перилунарный вывих костей запястья. Полулунная кость остается п нормальном соотношении с лучевой костью, но все остальные кости запястья вместе с вершинами шиловидных отростков лучевой и локтевой костей смещаются кнаружи и кзади.
Как было указано выше, производят вытяжение и надавливание на кость запястья, которые отталкивают кпереди и в локтевом направлении. Иммобилизацию производят в гипсовой повязке сначала в положении сгибания в лучезапястном суставе, а затем в нейтральном положении. Через несколько недель сменяют повязку в положении легкого тыльного сгибания, так как для срастания ладьевидной кости может потребоваться несколько месяцев, иногда не менее пяти (рис. 268).
Рис. 268. Трансладьевидно-перилунарный вывих запястья. Полулунная кость и проксимальная часть ладьевидной кости остались в нормальных соотношениях с лучевой костью, но все другие кости запястья вместе с вершинами шиловидных отростков лучевой и локтевой костей выдвинуты кнаружи и кзади (1). Имеется перелом шиловидного отростка лучевой кости. Перелом ладьевидной кости сросся (2). После ручной репозиции вытяжением лучезапястный сустав должен быть иммобилизован на несколько месяцев до полного срастания ладьевидной кости.
Это повреждение часто истолковывают неправильно. Автор наблюдал больных, у которых были удалены полулунная и половина ладьевидной кости якобы по поводу их вывиха, тогда как на самом деле именно они были единственными несмещенными костями запястья. В этих случаях операция не устраняла деформации лучезапястного сустава, так же как и отклонения всей кисти в лучевую сторону, дистальная половина ладьевидной кости вталкивалась в наружную сторону шиловидного отростка луча и получалось значительное ограничение движений лучезапястного сустава.
Вывих вправляют длительным вытяжением, поддерживаемым оттягиванием запястья в локтевую сторону в положении сгибания. Необходимо сделать проверочный рентгеновский снимок для подтверждения точности вправления и установления правильного положения оторванного шиловидного отростка луча и гладкости суставной поверхности. Лучезапястный сустав иммобилизуют в гипсовой повязке на одну неделю в положении легкого сгибания и отклонения в локтевую сторону, после чего накладывают новую гипсовую повязку при нейтральном положении лучезапястного сустава. Иммобилизация продолжается несколько месяцев до полной консолидации повреждения ладьевидной кости. Прогнозировать при перилунарных вывихах и переломах-вывихах надо осторожно. В некоторых случаях наблюдается быстрое и полное восстановление. С другой стороны, надо учесть, что при столь тяжелой травме сустава имеется повреждение суставных поверхностей, отделение осколков, может наблюдаться нарушение кровоснабжения одной или нескольких костей запястья. Опасность аваскулярного некроза особенно велика при вывихах, сопровождающихся переломом середины ладьевидной кости. Дегенеративный артрит может развиться по истечении нескольких лет.
Наиболее частый вывих запястья - вывих полулунной кости и
противоположный ему перилунарный вывих запястья. Следующий по частоте вывих полулунной кости и половины ладьевидной кости (и противоположный ему трансладьевидно-перилунарный вывих). Еще реже встречается вывих полулунной и всей ладьевидной кости (противоположный периладьевидно-перилунарному вывиху). Последнего вида смещение представлено на рис. 264, 5 и 6. Полулунная и ладьевидная кости ротируются кзади запястья. Смещение легко вправляется вытяжением за большой и остальные пальцы и сильным надавливанием на заднюю поверхность смещенной кости. Вправление устойчиво при положении тыльного сгибания лучезапястного сустава. Через 4 недели иммобилизации в гипсовой повязке достигается прекрасное восстановление функции.
Кость ротируется почти на 90° таким образом, что проксимальный полюс оказывается лежащим позади лучевой кости, а бугорок выступает на ладонной поверхности. Перелом, изображенный на рисунке, имеет 3-недельную давность; рентгенограмма подтверждает невозможность ручной репозиции данного смещения. Оперативное вмешательство через задний разрез показало, что препятствием к вправлению послужила интерпозиция лоскута мягких тканей, прикреплявшегося к полулунной кости вместе с чешуйкой кости, отломанной от ладьевидной (эта чешуйка заметна на снимке, снятом в косом направлении (см. рис. 264, 5 и 6). После удаления чешуйки кости вправление было легко достигнуто.
При полном разрыве связок должен наступить аваскулярный некроз. Лучше удалить кость, чем ставить ее на место.
Имеются сообщения о 8 случаях изолированного вывиха крючковидной кости. Обычно смещение этой кости происходит кзади. Хорошие результаты были получены при оперативной репозиции и при раннем удалении.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|