Полулунная кость расположена между головчатой и лучевой костями. Это положение предохраняет ее от смещения кзади, но не кпереди. Таким образом, вывих кпереди встречается нередко. Наблюдаются два вида анатомического смещения. Оба они происходят вследствие форсированного тыльного сгибания лучезапястного сустава.
При падении на руку в положении тыльного сгибания кисти головка головчатой кости направлена кверху и кзади. При этом она может сместиться за полулунную кость, что вызывает перилунарный вывих запястья. Головчатая кость может удариться в заднюю суставную поверхность лучевой кости с такой силой, что полулунная кость выдавливается кпереди (рис. 263).
Рис. 263. Падение на вытянутую руку в зависимости от направления удара вызывает либо передний вывих полулунной кости (1), либо вывих кзади головчатой кости (2).
Задняя связка полулунной кости разрывается, но передняя остается неповрежденной, и кость ротируется вокруг этого прикрепления до тех пор, пока ее чашечка не повернется кпереди. В редких случаях передняя связка также разрывается и полулунная кость смещается в нижний отдел предплечья, кровоснабжение ее нарушается и она подвергается аваскулярному некрозу.
Типичная клиническая картина при этом характеризуется неподвижностью полусогнутых пальцев, парезом или параличом срединного нерва вследствие его контузии, припуханием лучезапястного сустава спереди и болезненным ограничением движений этого сустава.
На боковом снимке видно, что головка головчатой кости не лежит в чашечке полулунной кости, а расположена позади нее. Полулунная кость ротирована таким образом, что ее чашечка направлена кпереди. Такая ротация объясняет своеобразную форму смещенной кости на передне-задних снимках. Передняя поверхность этой кости, имеющая четырехугольную форму, не видна в профиль. На рентгенограмме тень по этой оси отбрасывается нижней суставной поверхностью, имеющей треугольную форму.
Ассистент производит вытяжение за большой и остальные пальцы, чтобы оттянуть головчатую кость от лучевой. Поддерживая вытяжение, хирург надавливает обоими большими пальцами на смещенную полулунную кость. Вправление редко представляет какие-либо трудности. Часто можно произвести вправление смещения даже без ассистента по методу, предложенному нами, применяя вытяжение за большой палец одной рукой, поддерживая давление на полулунную кость большим пальцем другой руки, вначале в положении тыльного сгибания, а затем постепенно сгибая лучезапястный сустав таким образом, что головчатая кость вталкивается в чашечку полулунной кости. Необходима немедленная рентгенологическая проверка, так как клинически невозможно установить точность вправления. При правильной репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении сгибания лучезапястного сустава под углом не меньше 45°. Через неделю производят смену гипсовой повязки в нейтральном положении лучезапястного сустава. Иммобилизация продолжается еще 2 недели. Назначают активные движения пальцев.
Полное восстановление функции можно ожидать примерно через 8 недель.
В случае поздней диагностики (через 7-10 дней и более) ручная репозиция может уже не дать нужных результатов. Оперативная репозиция связана с рядом нежелательных моментов. Необходимо сделать ряд повторных попыток вправления с помощью скелетного вытяжения. Спицу Киршнера пропускают через шейки пястных костей. Вторую спицу проводят через локтевой отросток. Вытяжение осуществляют с помощью специального аппарата. Хирург обоими большими пальцами сильно надавливает на переднюю поверхность кости. Спицы удаляют тотчас же после достижения репозиции.
По прошествии 2-3 недель после перелома вправление смещенной полулунной кости еще более усложняется. Головчатая кость прирастает к задней части суставной капсулы, а полулунная кость - к передней части капсулы лучезапястного сустава. Возможна только оперативная репозиция. Опубликованы данные о ряде оперативных репозиций при помощи переднего или заднего разреза, но редко с удовлетворительными результатами. Требующееся при этом разделение тканей для обнажения кости и вправления смещения связано с-повреждением нескольких кровеносных сосудов, что может вызвать аваскулярный некроз. Лучше вместо оперативной репозиции удалить полулунную кость.
Удаление полулунной кости производят при неэффективности ручной репозиции и скелетного вытяжения, при вывихах большой давности. Разрезом длиной 5 см по передней поверхности области лучезапястного сустава лучевой сгибатель кисти отводят кнаружи, а срединный нерв и остальные сгибатели - кнутри. Кость легко обнажают и удаляют. Через несколько дней назначают активные движения пальцев и лучезапястного сустава. Отмечают легкую постоянную потерю силы и небольшое ограничение движений, но в общем результаты оперативного вмешательства должны быть признаны вполне удовлетворительными.
При невправленном вывихе давностью нескольких лет иногда сухожилия и нерв приспосабливаются к неправильному положению кости и при отсутствии ограничения движения пальцев, теносиновита или неврита срединного нерва не требуется никакого вмешательства.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|