Если рентгеновские снимки лучезапястного сустава в трех плоскостях не обнаруживают трещины ладьевидной кости, все же нельзя быть полностью уверенным в отсутствии перелома. Через 3 недели следует произвести повторное исследование, хотя хирурга могут упрекнуть в излишнем усердии. Эти предосторожности необходимы. Ни один из переломов не просматривается столь часто н ни одна из ошибок диагностики не имеет таких тяжелых последствий. Переломы середины ладьевидной кости и ее проксимального полюса никогда не срастаются спонтанно даже у подростков. Самая незначительная трещина этой кости приводит к несрастанию перелома, если не производится полная и непрерывная его иммобилизация (рис. 259, 260).
Рис. 259. Клинические симптомы говорили о возможности перелома ладьевидной кости. Самое тщательное исследование рентгенограммы не дало возможности обнаружить наличие перелома.
Рис. 260. Рентгенограмма, сделанная 3 недели спустя, показала с большой ясностью перелом ладьевидной кости. Подобные явления происходят слишком часто, и нет никаких оснований сомневаться в том, что перелом произошел действительно 3 недели назад.
Перелом может произойти от падения на вытянутую руку или от обратного удара. Наблюдается легкое припухание сустава, особенно в области анатомической табакерки. Движения лучезапястного сустава ограничены и болезненны. Имеется чувствительность при надавливании ниже шиловидного отростка лучевой кости. Такие симптомы могут быть приписаны растяжению, но оно в лучезапястном суставе наблюдается очень редко.
При каждом повреждении лучезапястного сустава следует заподозрить перелом ладьевидной кости. Рентгенограммы должны производиться в трех проекциях. Передне-задние и боковые снимки часто имеют меньшее значение, чем косые, в 3/4 которых выявляют более точно профиль кости. Это может быть единственный снимок, который позволит обнаружить повреждение кости. Иногда может быть трудно отличить линию перелома от нормальной костной трабекулы. Трещина может казаться неполной, захватывающей не всю толщу кости. Тем не менее фактически может иметь место полный перелом, который никак нельзя просмотреть.
Отрицательные данные рентгенографии не исключают наличия перелома ладьевидной кости. Клиническая диагностика свежего перелома ладьевидной кости, основанная на анамнезе, наличии выпота в суставе, локализованной чувствительности, иногда оказывается более точной, чем рентгенодиагностика. Рентгенологические данные не должны ни в коем случае рассматриваться как непогрешимые. На рентгеновском снимке прекрасного качества, сделанном в день повреждения, можно не обнаружить имеющийся перелом (см. рис. 259). Если клиническая картина указывает на возможность перелома, а рентгенограммы не показывают его, необходимо через 2-3 недели произвести повторный снимок. Раздвигающие движения фрагментов вызывают декальцинацию кости, и за протекшее время перелом становится отчетливо заметным (см. рис. 260). Только после отрицательного рентгенологического исследования через 2-3 недели можно исключить возможность перелома ладьевидной кости.
Необходимо установить давность перелома ладьевидной кости, поскольку срок имеет значение для выбора метода лечения. Анамнез со слов больного может быть совершенно ненадежным; время повреждения может быть забыто или не замечено. Через несколько месяцев, когда выявляется расхождение отломков или образуется киста, боли усиливаются и больной склонен приписывать это давней травме. Часто больной с переломом давностью несколько месяцев говорит, что повреждение получено за 2-3 дня до обращения к врачу.
Перелом ладьевидной кости нескольких дней давности представляет собой тонкую трещину. Наличие декальцинации кости и кистозных образований между фрагментами перелома указывает на давность не менее б недель. Когда очертания кистозного образования хорошо видны, давность перелома не меньше нескольких месяцев. Если промежуток между отломками частично заполнен и поверхности перелома значительно кальцинированы и склерозированы, то повреждение произошло не менее года назад. Следует уметь отличать старый несросшийся перелом ладьевидной кости с гладко округленными фрагментами от врожденного разделения ладьевидной кости на две части, хотя различие очень трудно установить.
Перелом ладьевидной кости может произойти на трех уровнях - области бугорка, середины и проксимального полюса. Наиболее частым является повреждение середины кости. Переломы бугорка и проксимального полюса более редки. Течение этих трех типов переломов зависит от различий в кровоснабжении фрагментов, что было подробно описано выше.
Этот вид перелома полностью внесуставной. Оба фрагмента имеют достаточное кровоснабжение, и срастание происходит надежно и быстро независимо от иммобилизации лучезапястного сустава. Однако все же рекомендуется наложение гипсовой повязки на 2-3 недели.
Как правило, оба фрагмента имеют достаточное кровоснабжение, но перелом внутрисуставной. Срастание отломков возможно только при полной иммобилизации сустава в гипсовой повязке. При свежем переломе срастание обычно происходит через 8-10 недель, но иммобилизация должна быть продолжена до рентгенографического подтверждения полного срастания.
Каждый фрагмент имеет достаточное кровоснабжение, и при полной иммобилизации лучезапястного сустава срастание обычно наступает через 6-8 недель. В 1/3 случаев перелома проксимального полюса нарушается кровоснабжение малого фрагмента. Восстановление тогда происходит очень медленно, и иногда требуется продолжение иммобилизации до 12 месяцев или даже дольше.
Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома. Положение ладьевидной кости таково, что половина ее находится в проксимальном, а половина в дистальном ряду костей запястья. Обычно направление линии перелома этой кости проходит через середину (талию) ладьевидной кости, совпадая с межзапястной линией сустава (articulatio intercarpea), что делает этот вид перелома очень подверженным растягивающим натяжениям при боковых движениях сустава. Показано наложение бесподкладочной, хорошо отмоделированной гипсовой повязки в положении тыльного сгибания кисти. Повязку накладывают от головок пястных костей до локтевого сустава. С лучевой стороны лучезапястного сустава повязка покрывает первое межкостное пространство и захватывает первую пястную кость и мышцы возвышения большого пальца. Некоторые хирурги рекомендуют также захватывать пястно-фаланговое сочленение большого пальца и даже межфаланговые сочленения. На ладони гипсовая повязка доходит до ладонной складки. Гипсовую повязку следует очень точно от-моделировать по ладонной поверхности; движений в лучезапястном суставе быть не должно. Правильное положение кисти при иммобилизации должно допускать крепкое сжимание руки в кулак в легком тыльном сгибании (таким образом, что большой палец находится на одной линии с предплечьем и с отведением его кнаружи).
Больному дают указания, чтобы гипсовая повязка не намокала и не размягчалась. Он должен немедленно обратиться к врачу при появлении трещины в повязке на уровне лучезапястного сустава; в этом случае повязку сменяют. Но даже при отсутствии трещины первичная гипсовая повязка через несколько недель становится слишком свободной, и требуется еесмена. Эти меры предосторожности имеют большое значение. Каждое движение в лучезапястном суставе задерживает процесс заживления перелома на несколько дней. Недостаточное внимание к состоянию гипсовой повязки вызывает замедленное срастание или даже несрастание перелома.
Лучезапястный сустав должен быть иммобилизован до полного срастания перелома. Для этого может потребоваться 8-10 недель, но иногда 8-10 месяцев. Быстрота срастания зависит от полноты иммобилизации и кровоснабжения фрагментов. Необходим индивидуальный подход к каждому. Перерыва иммобилизации до полной консолидации перелома допускать нельзя.
Клинических показателей прочности срастания этих переломов не существует, что подчеркивает важность рентгенологического исследования. При истолковании снимков требуется та же осторожность и тщательность, что и при первоначальной диагностике повреждения.
Срастание нельзя считать наступившим до тех пор, пока на рентгенограмме не будет обнаружена облитерация линии перелома, заметная на передне-задних боковых и косых снимках. Это должно быть подтверждено рентгенограммами, производимыми через каждые 3 недели.
После прекращения иммобилизации до наступления консолидации перелома раздвигающие движения вызывают декальцинацию вновь образованной кости. В области перелома медленно, но верно развивается кистозное образование, обычно связанное с замедленным срастанием и в конечном результате приводящее к несрастанию.
При наличии кистозной декальцинации между отломками ошибочно лечить такой перелом просверливанием фрагментов. Цель последнего заключается в освежении склерозированных поверхностей перелома, чтобы вызвать новую гиперемическую декальцинацию. При замедленном переломе признаки такой декальцинации уже имеются и просверливание бесполезно, даже вредно. Единственным показанным методом лечения является полная, непрерывная и длительная иммобилизация лучезапястного сустава.
Восстановление кости всегда идет очень медленно, и длительность иммобилизации скорее измеряется месяцами, чем неделями. В среднем при замедленном срастании целость кости восстанавливается в течение 3-4 месяцев. При длительной иммобилизации и исключении возможности даже единичных раздвигающих движений фрагментов срастание может быть обеспечено в такие же сроки, как и при свежих переломах.
При необходимости длительной иммобилизации лицам физического труда разрешается легкая работа. Больной должен следить за состоянием гипсовой повязки. Активные движения пальцев сводят к минимуму потерю функции и служат профилактикой тугоподвижности лучезапястного сустава даже после 6-12-месячной иммобилизации.
Иногда больной с несросшимся переломом ладьевидной кости, не испытывая боли, даже не знает о том что, у него имеется повреждение. Небольшое ограничение движений в лучезапястном суставе не мешает ему в повседневной работе. Такому больному не стоит предлагать операцию, после которой потребуется длительное лечение. В тех случаях, когда продолжаются боли с повторными явлениями травматического синовита и наблюдается нарушение трудоспособности, может быть предложено оперативное вмешательство. Раннее удаление мертвой кости дает лучшие результаты, чем иммобилизация в течение нескольких месяцев.
Несрастание перелома устанавливается при замене декальцинации рекальцинацией. Широкое кистозное пространство оказывается заполненным частично, а поверхности перелома плотно кальцинируются и склерозируются. В таком случае применение только иммобилизации не дает результатов, а для удаления склерозированных поверхностей требуется оперативное вмешательство.
Коротким разрезом обнажают бугорок ладьевидной кости и тонкий дриль проводят в нескольких направлениях через линию перелома. Лучше пользоваться ручным, а не электрическим дрилем, чтобы ощущать проникновение от одного фрагмента к другому. Это служит профилактикой повреждения суставного хряща. После операции лучезапястный сустав иммобилизуют до полного срастания перелома.
Просверливают дрилем ход около 0,85 см в диаметре от бугорка ладьевидной кости к проксимальному фрагменту и вводят в него костный трансплантат соответствующего размера, взятый с локтевой или большеберцовой кости. Если при операции обнажают всю ладьевидную кость и всю поверхность перелома, то при этом повреждают прикрепления суставной сумки к костям и может быть нарушено кровоснабжение проксимального фрагмента, что вызовет аваскулярный некроз.
В большом количестве сообщений об удачно произведенной операции костной пластики леченный перелом вовсе не был несросшимся. Исследование опубликованных рентгенограмм показывает, что во многих случаях это были переломы с замедленным срастанием, которые вполне надежно срослись бы без операции. Хорошие результаты получились не столько в результате операции, сколько от последующей иммобилизации. Единственным показанием к оперативному лечению перелома ладьевидной кости являются случаи переломов у молодых субъектов, когда установлены несрастание и склероз поверхностей перелома при отсутствии аваскулярного фрагмента и остеоартрита. Переломы с замедленным срастанием не требуют оперативного вмешательства.
Удаление шиловидного отростка луча при несросшихся переломах ладьевидной кости представляется неубедительной операцией. Вместо неполноценной ладьевидной кости удаляют совершенно здоровый шиловидный отросток луча для предупреждения явлений артроза. Но явления артроза могут также развиваться и с другой стороны. Все это требует более убедительных доказательств.
Конечность удерживают в положении полусупинации. При этом длинная ось ладьевидной кости лежит в вертикальной плоскости, проходящей через предплечье и кисть под углом 45° от горизонтальной плоскости операционного стола. Производят разрез над бугорком ладьевидной кости. Электрический дриль пропускают вертикально на глубину 2 см по боковой стороне бугорка, который является центром кости, поддерживаемый в вертикальном положении. Делают рентгеновский снимок для подтверждения точного центрирования дриля и его проникновения в глубину, после чего просверленный ход расширяют при помощи канюлированного трепана, который пропускают через дриль. Берут костный трансплантат той же толщины из локтевой кости, локтевого отростка или гребешка подвздошной кости. Кончик его заостряют и направляют толчком в отверстие, проделанное трепаном. Если последующая рентгенограмма покажет, что трансплантат прошел правильно, то выступающий конец его отрезают вровень с бугорком.
Переломы ладьевидной кости с явлениями аваскулярного некроза и развитием раннего артрита лучше лечить удалением ладьевидной кости или же артродезом, что дает лучшие функциональные результаты, чем трудная операция с возможностью осложнений.
Полное нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента встречается приблизительно в 7з случаев при переломах проксимального полюса и в меньшем проценте случаев при переломах середины ладьевидной кости.
Нарушение кровообращения с последующим некрозом, ограничением функции, боли являются показанием к удалению поврежденной ладьевидной кости. Хотя иногда можно добиться костного сращения длительной иммобилизацией, но такое лечение может потребовать от 12 месяцев до 2 лет. Кроме того, даже если происходит срастание, то остается опасность артритических изменений, иногда наступающих через несколько лет. Раннее удаление омертвевшей кости дает лучшие результаты в гораздо более короткие сроки (рис. 261).
Рис. 261. Раннее удаление аваскулярном половины фрагмента при свежем переломе ладьевидной кости. Один летчик получил перелом ладьевидной кости, и через 2 месяца стало очевидным наличие ишемического некроза ее проксимальной части (1). Для срастания перелома потребовалось бы не менее 2 лет. За это время образовался бы артрит лучезапястного сустава. Поэтому было произведено немедленное удаление аваскулярной половины кости (2). Летчик вернулся в часть через 3 месяца после операции. Размер движений через 6 месяцев (3, 4). Пострадавший мог безболезненно поднимать грузы до 32 кг даже после трудного рабочего дня. Такие хорошие результаты достижимы только после ранней эксцизии.
Операция бывает успешной и предупреждает артрит лучезапястного сустава только в тех случаях, когда она произведена рано, как только установлено наличие аваскулярного некроза. Чем дольше омертвевшая кость остается в контакте с хрящом лучевой кости и головчатой костью, тем более вероятно, что это вызовет дегенеративные изменения на суставных поверхностях. Через несколько недель после повреждения уже можно установить развитие некроза, и сразу же необходимо произвести операцию.
При переломе давностью несколько лет и артрите межзапястного сочленения удаление ладьевидной кости уже неэффективно. Оно не может остановить развитие артрита. Болезненность и тугоподвижность сустава могут увеличиться после операции. Независимо от удаления кости тугоподвижность сустава будет увеличиваться, и в конечном результате останется очень незначительный объем движений. Было предложено удалять весь проксимальный ряд пястных и запястных костей. Однако автор на основании своего опыта считает результаты такой операции неудовлетворительными. Очень небольшой выигрыш в смысле увеличения размеров движения не компенсируется остающейся постоянной слабостью и чувством неловкости в суставе. Лучше примириться с тугоподвижностью сустава и сосредоточить внимание на ликвидации болей и восстановлении устойчивости сустава, что может быть достигнуто операцией артродеза. Артродез сустава. Техника операции следующая. Удаляют хрящ с лучезапястного и межзапястного сочленений, причем обращают особое внимание на то, чтобы не нанести повреждения суставной поверхности локтевой кости или треугольному фиброхрящу, что может вызвать нарушение движений в луче-локтевом сочленении.
Тщательное отделение хряща затруднительно, так как необходимо одновременно сохранить достаточно кости для крепкого артродезирования. Костную спонгиозную стружку берут с гребешка подвздошной кости. Ею компактно заполняют пространство между освеженными суставными поверхностями (рис. 262).
Рис. 262. Артродез лучезапястного сустава. Удален хрящ с суставной поверхности ладьевидной и полулунной костей и с суставной поверхности лучевой кости. Промежутки заполнены спонгиозной тканью. Нижний конец локтевой кости резецирован. Радиоульнарные движения восстановлены, несмотря на артродез лучезапястного сустава.
Лучезапястный сустав фиксируют в оптимальном положении - от 15 до 20° тыльного сгибания. При положении большого пальца в оппозиции он должен лежать точно по линии предплечья. Лучезапястный сустав иммобилизуют в гипсовой повязке, пока артродез не станет вполне прочным. Хотя при этом получается тугоподвижность сустава, но совершенно исчезают боли и нарушение функций бывает незначительным.
При артродезировании лучезапястного сустава надо остерегаться повредить луче-локтевое сочленение, чтобы на нарушить пронации и супинации. Если опасаются повредить этим сустав, то надо произвести резекцию 2,5-5 см конца локтевой кости. При иссечении большего участка, локтевой кости он может быть использован как трансплантат при артродезировании лучезапястного сустава.
Срединный нерв проходит вместе с сухожилиями сгибателей в области лучезапястного сустава и при переломе ладьевидной кости может быть сдавлен. Паралич срединного нерва при свежих переломах ладьевидной кости встречается редко. Однако описаны случаи паралича через много лет после перелома. Он происходит вследствие развития новообразования кости, артроза, образования остеофитов. В этих случаях показано рассечение поперечной ладонной связки (lig. radiocarpeum palmarae).
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|