Падение на вытянутую руку при переломе типа «зеленой ветки» у детей редко вызывает перелом Коллеса. Чаще нижний эпифиз луча смещается кзади или же кзади и кнаружи. Отделение эпифиза должно рассматриваться как перелом, прилегающий к эпифизарной линии, а не задевающий непосредственно эпифизарный диск. Линия перелома проходит по метафизарной стороне диска. Растущие хрящевые клетки не повреждаются, и остановки эпифизарного роста не происходит. Смещенный эпифиз всегда увлекает за собой фрагмент края метафиза, над которым происходит его смещение. При обычном эпифизарном смещении кзади треугольный фрагмент отделяется от задней поверхности метафиза. При заднем и наружном смещении происходит отделение фрагмента с задне-боковой поверхности метафиза (рис. 257).
Рис. 257. Смещение нижнего конца эпифиза лучевой кости (эпифизеолиз), показывающее отрыв от метафиза маргинального фрагмента и перелом по типу «зеленой ветки» локтевой кости.
Как бы ни была незначительна степень смещения эпифиза, всегда повреждается край метафиза и небольшие смещения эпифиза выявляются сгибанием в виде «зеленой ветки» задней части метафиза (рис. 258).
Рис. 258. Смещение кнаружи и кзади нижнего эпифиза лучевой кости со сгибом по типу «зеленой ветки» диафиза локтевой кости. Диафиз лучевой кости является одним из фрагментов перелома, а другой фрагмент представлен эпифизом, запястьем п локтевой костью.
При смещении эпифиза кзади и кнаружи от диафиза лучевой кости происходит оттягивание треугольного фиброхряща и внутренней связки лучезапястного сустава, вызывая в то же время вторичное повреждение нижнего конца локтевой кости. Возможны отрыв шиловидного отростка локтевой кости, оттягивание нижнего эпифиза или же перелом нижнего конца локтевой кости.
В некоторых случаях запястье, эпифиз луча и нижний конец локтевой кости остаются крепко связанными между собой и наклон диафиза локтевой кости позволяет всей этой группе костей двигаться в одном направлении, в то время как диафиз лучевой кости двигается в другом направлении. Как осложнение такого повреждения был описан паралич локтевого нерва вследствие растяжения его над смещенным метафизом лучевой кости.
Ручная репозиция
производится теми же приемами, что и при переломе Коллеса. Фрагменты эпифиза и метафиза фиксируют таким образом, что почти исключается возможность исправления смещения, и вправление обычно оказывается устойчивым. Накладывают лонгету или круговую гипсовую повязку, и лучезапястный сустав иммобилизуют на 3 недели.
При падении на вытянутую руку лучезапястный сустав находится обычно в положении умеренного тыльного сгибания, запястье же и нижний конец лучевой кости оттягиваются кзади. Этот вид перелома от растяжения вызывает смещение нижнего лучевого эпифиза без повреждения эпифизарных клеток и нарушения процесса роста. Если в момент тыльного сгибания лучезапястного сустава под прямым углом происходит вклинение, то эпифиз смещается под действием не раздвигающей, а раздавливающей силы, повреждающей эпифизарный диск. Такое повреждение может вызвать преждевременное срастание эпифизарной линии и приостановку роста кости. В момент травмы имеются очень незначительные признаки повреждения кости или они могут вовсе отсутствовать. Эпифиз находится в нормальном положении, и только рентгенологическое исследование может навести на мысль о раздавливании диска. Через несколько месяцев выявляется преждевременное срастание по эпифизарной линии. Неповрежденный нижний эпифиз локтевой кости продолжает расти, в результате чего увеличивается диспропорция в длине костей. Излишне длинная локтевая кость вызывает вывих в нижнем луче-локтевом сочленении, и рука постепенно отходит в положение отведения. Деформация прогрессирует до 18-20 лет, когда эпифиз подвергается нормальной облитерации.
При раздавливании эпифизарного хряща не существует способа для предупреждения срастания и остановки роста кости. Но оперативным вмешательством можно предупредить вывих нижнего конца локтевой кости и образование радиальной косорукости, или корригировать деформацию после ее образования.
Если описанное повреждение выявляется на ранней стадии, прежде чем образуется диспропорция в длине костей благодаря росту локтевой кости, деформация может быть сведена к минимуму операцией на нижнем эпифизе локтевой кости, исключающей возможность дальнейшего роста. Эпифиз легко обнажают коротким разрезом, после чего эпифизарный хрящ удаляют или для его уничтожения дрилем просверливают ходы в нескольких направлениях. Можно также рекомендовать просверлить и эпифиз луча, чтобы предупредить непропорциональный рост неповрежденных частей диска.
Как правило, остановка роста лучевой кости распознается только через несколько лет после повреждения, когда локтевая кость уже удлинилась и образовалась деформация. В таких случаях показана операция нижней радио-ульнарной артропластики с резекцией нижнего конца локтевой кости, включая и эпифизарную линию. Локтевую кость обнажают поднадкостнично таким образом, что прикрепление связок лучезапястного сустава и луче-локтевое сочленение сохраняются. Кость резецируют на уровне нижнего конца луча, фрагмент удаляют, а оставшийся проксимальный фрагмент округляют. Накладывают несколько глубоких швов для скрепления мягких тканей с внутренней стороны сустава. Лучезапястный сустав иммобилизуют в корригированном положении гипсовой повязкой на 3-4 недели. Достигаются прекрасные функциональные и косметические результаты, несмотря на то что остается легкий наклон кзади суставной поверхности луча. Функция конечности становится вполне нормальной.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|