Перелом диафиза на уровне соединения нижней и средней трети обычно сопровождается вывихом нижнего конца локтевой кости. Треугольный фиброхрящ отрывается с верхушкой шиловидного отростка, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и образуется угловое искривление внутрь по направлению к локтевой кости.
Неустойчивость репонированного перелома и наклонность к смещениям
наблюдаются даже после полной репозиции. Это явление обусловливается двумя факторами. Во-первых, невозможно с помощью желобоватой шины или даже гипсовой повязки предупредить лучевую девиацию кисти. Хватка кисти слабее в положении аддукции и сильнее в положении абдукции. Каждый раз, когда больной делает упражнения пальцами и плотно сжимает кулак, рука отклоняется в лучевую сторону.
Лечение таких переломо-вывихов требует особого внимания. Необходимы тщательная первичная репозиция с точным сопоставлением отломков и смена гипсовой повязки сейчас же после спадения отека. Каждые 2 недели в течение 2 месяцев делают проверочные рентгеновские снимки. При появлении симптомов смещения принимают специальные меры.
Конечность должна быть иммобилизована в положении, среднем между пронацией и супинацией, с локтем, согнутым под прямым углом, и кистью в положении полного приведения (локтевое отклонение). Важно не полностью пронировать предплечье, так как это увеличивает натяжение мышц большого пальца, окружающих лучевую кость. Противонатяжение осуществляют, как и при других переломах предплечья, наложением матерчатой тяги, сильное натяжение - за большой палец больного. Таким образом, вся сила концентрируется на лучевую кость и руке придается положение ульнарного отклонения. Через 5-10 минут после полной репозиции накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до головок пястных костей, тщательно моделируя гипс с лучевой стороны лучезапястного сустава. До затвердения гипса ассистент продолжает вытяжение, а хирург сильно надавливает на лучевую сторону лучезапястного сустава и нижней части предплечья. Противодавление осуществляется другой рукой хирурга, положенной на более высоком уровне с локтевой стороны конечности. Если рентгенологически установлено, что точное сопоставление отломков не достигнуто, гипсовую-повязку снимают и производят снова ручную репозицию. При точном соприкосновении отломков, но недостаточном выравнивании оси конечности в гипсовую повязку вставляют клин. Рентгенографическую проверку повторяют каждые 2 недели. Иммобилизацию продолжают не менее 10 недель.
При правильном наложении гипсовой повязки и при смене ее после спадения отека удержать хорошее положение отломков возможно.
Лечение повторных угловых искривлений включает три вида мероприятий:
Наиболее простым способом является наложение-новой гипсовой повязки с металлическим крючком для вытяжения за большой палец, подобно тому, которое применяется при бенетовских переломо-вывихах. Этот способ иногда вызывает временную тугоподвижность суставов-большого пальца. Если сохраняются полные движения пальцев, это осложнение не имеет значения и гораздо менее важно, чем повторно возникающая деформация. Такое вытяжение должно продолжаться 6 недель со дня повреждения.
Проволоку или спицу проводят через, кожу и нижнюю треть диафиза обеих костей предплечья и вгипсовывают в повязку после наложения завинчивающихся фиксирующих колпачков-для предупреждения ротирующих движений проволоки. Имеется некоторая опасность инфицирования по ходу проверки. К этому методу многие хирурги относятся отрицательно, но все же его надо предпочесть оперативной репозиции, которая может осложниться инфекцией.
При полной уверенности хирурга в асептике отломки могут быть репонированы оперативно. При косом переломе можно осуществить трансфиксацию одним винтом, при горизонтальном - требуются пластинки с винтами. Оперативная репозиция показана в тех случаях, когда через несколько недель или месяцев после перелома на контрольных рентгенограммах выявляется нераспознанное повторное угловое искривление. На рис. 245 представлен переломо-вывих луча и вывих нижнего луче-локтевого сочленения 5-недельной давности, леченный оперативной репозицией с транс-фиксацией одним винтом.
Рис. 245. Перелом диафиза лучевой кости с вывихом в нижнем радио-ульнарном сочленении до и после оперативной репозиции. Повторное смещение было предупреждено фиксацией фрагментов винтом из виталлиума.
После операции требуется полная иммобилизация в гипсовой повязке не менее чем на 3 месяца до полного срастания, подтвержденного рентгенограммами. Иммобилизация в течение более короткого периода или замещение полной гипсовой повязки более короткой или гипсовым тутором вызывает замедление срастания перелома или несрастание его.
При невправлении вывиха фрагменты переломанной кости могут оставаться резко смещенными и под таким углом, что можно ожидать полного несрастания кости.
При повреждении давностью несколько месяцев лечение затруднено. Невправленный вывих нижнего луче-локтевого сочленения мешает установлению фрагментов луча в правильном положении. Даже при срастании перелома лучевой кости радио-ульнарные движения остаются ограниченными и сохраняется обезображивающая деформация. Дальнейшее лечение состоит в резекции нижнего конца локтевой кости до репозиции и костной пластике лучевой кости (рис. 246).
Рис. 246. Несросшийся перелом диафиза лучевой кости с невправленным вывихом нижнего конца локтевой кости (1). Лечение: резекция головки локтевой кости и костная пластика лучевой кости (2).
Нижняя радио-ульнарная артропластика заключается в поднадкостничной резекции нижнего конца лучевой кости, наблюдаются прекрасное восстановление движений, хороший косметический результат и очень небольшое нарушение (или полное отсутствие его) стабильности лучезапястного сустава.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|