ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ В НИЖНЕМ ЛУЧЕ-ЛОКТЕВОМ СОЧЛЕНЕНИИ

Перелом диафиза на уровне соединения нижней и средней трети обычно сопровождается вывихом нижнего конца локтевой кости. Треугольный фиброхрящ отрывается с верхушкой шиловидного отростка, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и образуется угловое искривление внутрь по направлению к локтевой кости.

Лечение

Неустойчивость репонированного перелома и наклонность к смещениям

наблюдаются даже после полной репозиции. Это явление обусловливается двумя факторами. Во-первых, невозможно с помощью желобоватой шины или даже гипсовой повязки предупредить лучевую девиацию кисти. Хватка кисти слабее в положении аддукции и сильнее в положении абдукции. Каждый раз, когда больной делает упражнения пальцами и плотно сжимает кулак, рука отклоняется в лучевую сторону.

Лечение таких переломо-вывихов требует особого внимания. Необходимы тщательная первичная репозиция с точным сопоставлением отломков и смена гипсовой повязки сейчас же после спадения отека. Каждые 2 недели в течение 2 месяцев делают проверочные рентгеновские снимки. При появлении симптомов смещения принимают специальные меры.

Ручная репозиция

Конечность должна быть иммобилизована в положении, среднем между пронацией и супинацией, с локтем, согнутым под прямым углом, и кистью в положении полного приведения (локтевое отклонение). Важно не полностью пронировать предплечье, так как это увеличивает натяжение мышц большого пальца, окружающих лучевую кость. Противонатяжение осуществляют, как и при других переломах предплечья, наложением матерчатой тяги, сильное натяжение - за большой палец больного. Таким образом, вся сила концентрируется на лучевую кость и руке придается положение ульнарного отклонения. Через 5-10 минут после полной репозиции накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до головок пястных костей, тщательно моделируя гипс с лучевой стороны лучезапястного сустава. До затвердения гипса ассистент продолжает вытяжение, а хирург сильно надавливает на лучевую сторону лучезапястного сустава и нижней части предплечья. Противодавление осуществляется другой рукой хирурга, положенной на более высоком уровне с локтевой стороны конечности. Если рентгенологически установлено, что точное сопоставление отломков не достигнуто, гипсовую-повязку снимают и производят снова ручную репозицию. При точном соприкосновении отломков, но недостаточном выравнивании оси конечности в гипсовую повязку вставляют клин. Рентгенографическую проверку повторяют каждые 2 недели. Иммобилизацию продолжают не менее 10 недель.

При правильном наложении гипсовой повязки и при смене ее после спадения отека удержать хорошее положение отломков возможно.

Лечение повторных угловых искривлений

Лечение повторных угловых искривлений включает три вида мероприятий:

  1. непрерывное вытяжение за большой палец;
  2. скелетную чрескостную фиксацию обеих костей предплечья;
  3. открытую репозицию с внутренней фиксацией.

Непрерывное вытяжение за большой палец

Наиболее простым способом является наложение-новой гипсовой повязки с металлическим крючком для вытяжения за большой палец, подобно тому, которое применяется при бенетовских переломо-вывихах. Этот способ иногда вызывает временную тугоподвижность суставов-большого пальца. Если сохраняются полные движения пальцев, это осложнение не имеет значения и гораздо менее важно, чем повторно возникающая деформация. Такое вытяжение должно продолжаться 6 недель со дня повреждения.

Чрескостная фиксация

Проволоку или спицу проводят через, кожу и нижнюю треть диафиза обеих костей предплечья и вгипсовывают в повязку после наложения завинчивающихся фиксирующих колпачков-для предупреждения ротирующих движений проволоки. Имеется некоторая опасность инфицирования по ходу проверки. К этому методу многие хирурги относятся отрицательно, но все же его надо предпочесть оперативной репозиции, которая может осложниться инфекцией.

При полной уверенности хирурга в асептике отломки могут быть репонированы оперативно. При косом переломе можно осуществить трансфиксацию одним винтом, при горизонтальном - требуются пластинки с винтами. Оперативная репозиция показана в тех случаях, когда через несколько недель или месяцев после перелома на контрольных рентгенограммах выявляется нераспознанное повторное угловое искривление. На рис. 245 представлен переломо-вывих луча и вывих нижнего луче-локтевого сочленения 5-недельной давности, леченный оперативной репозицией с транс-фиксацией одним винтом.

Рис. 245. Перелом диафиза лучевой кости с вывихом в нижнем радио-ульнарном сочленении до и после оперативной репозиции. Повторное смещение было предупреждено фиксацией фрагментов винтом из виталлиума.

После операции требуется полная иммобилизация в гипсовой повязке не менее чем на 3 месяца до полного срастания, подтвержденного рентгенограммами. Иммобилизация в течение более короткого периода или замещение полной гипсовой повязки более короткой или гипсовым тутором вызывает замедление срастания перелома или несрастание его.

Несросшийся перелом луча с невправленным радио-ульнарным вывихом

При невправлении вывиха фрагменты переломанной кости могут оставаться резко смещенными и под таким углом, что можно ожидать полного несрастания кости.

При повреждении давностью несколько месяцев лечение затруднено. Невправленный вывих нижнего луче-локтевого сочленения мешает установлению фрагментов луча в правильном положении. Даже при срастании перелома лучевой кости радио-ульнарные движения остаются ограниченными и сохраняется обезображивающая деформация. Дальнейшее лечение состоит в резекции нижнего конца локтевой кости до репозиции и костной пластике лучевой кости (рис. 246).

Рис. 246. Несросшийся перелом диафиза лучевой кости с невправленным вывихом нижнего конца локтевой кости (1). Лечение: резекция головки локтевой кости и костная пластика лучевой кости (2).

Нижняя радио-ульнарная артропластика заключается в поднадкостничной резекции нижнего конца лучевой кости, наблюдаются прекрасное восстановление движений, хороший косметический результат и очень небольшое нарушение (или полное отсутствие его) стабильности лучезапястного сустава.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >