ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Корригирование углового искривления особенно важно при переломах диафиза костей предплечья. Верхнее и нижнее луче-локтевые сочленения ротируются в параллельных плоскостях. Если кости предплечья искривились под углом, то радиоульнарное сочленения не могут двигаться нормально. Поэтому срастание диафизов лучевой и локтевой костей должно произойти даже без легкого искривления, которое будет постоянно ограничивать движения пронации и супинации.

Второй тип смещения может привести к ограничению движений в радиоульнарных сочленениях. Двуглавая мышца и m. supinator, являющийся сильной мышцей предплечья, прикрепляются в верхней трети лучевой кости. Круглый пронатор (m. pronator teres) прикрепляется в средней, а квадратный пронатор (m. pronator quadratus) - в нижней трети плечевой кости. Перелом диафиза луча на границе верхней и средней трети находится между двумя группами мышц, к проксимальному фрагменту прикреплены только супинирующие, а к дистальному - только пронирующие мышцы (рис. 236).

Рис. 236. При переломах в верхней трети диафиза локтевой кости проксимальный фрагмент находится в положении супинации (1), а дистальный - в положении полной пронации. При переломах в средней трети лучевой кости проксимальный фрагмент находится в срединном положении, а периферический фрагмент пронирован (2).

Таким образом, один фрагмент сильно супинируется, а другой пронируется, и может наблюдаться ротационное смещение на 90-180°.

На рис. 237 показана типичная деформация: имеется не только заднее угловое искривление фрагментов, но кисть и нижняя часть предплечья находятся в положении резкой пронации, в то время как верхняя часть предплечья супинирована.

Рис. 237. Неправильно сросшийся перелом диафиза локтевой кости с типичным смещением: пронацией периферического фрагмента и угловым искривлением кзади.

Радиоульнарные движения резко ограничены.

При переломах в средней или нижней трети проксимальный фрагмент сохраняет прикрепления пронаторов и супинаторов. Он находится в среднем положении между супинацией и полной пронацией (см. рис. 236). При переломах на этом уровне конечность должна быть иммобилизована с кистью и нижней частью предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Переломы в виде «зеленой ветки» и переломы-трещины часто наблюдаются у детей. При этих переломах смещение часто отсутствует или имеется лишь небольшое угловое искривление, которое легко корригируется крепким, но размеренным моделированием. Переломы в виде «зеленой ветки» не следует репонировать резкими толчкообразными движениями, так как повреждение может превратиться в более тяжелый перелом с нахождением одного отломка на другой. При переломе по типу «зеленой ветки» требуется иммобилизация в течение 3 недель, а при более полном переломе - 5-6 недель. Накладывают гипсовую лонгету от головок пястных костей до плечевого сустава в положении локтя под прямым углом и предплечья в положении супинации или в среднем положении в зависимости от уровня перелома.

При отсутствии оптимальной коррекции можно прибегнуть к вставлению клинышка в гипсовую повязку.

Лечение переломов диафиза локтевой и лучевой костей

Ручная репозиция

Нахождение одного отломка на другой и угловое смещение отломков могут быть исправлены применением сильного натяжения. Многие переломы предплечья нельзя репонировать коротким неразмеренным вытяжением. Поверхности перелома часто имеют неправильную форму с выдающимися остриями, которые высвобождаются только тогда, когда конечность слегка перерастягивается. Иногда требуется продолжать вытяжение в течение 5 или даже 10 минут, прежде чем фрагмент соскользнет и точно сопоставится конец в конец. Необходимо стремиться к полному и точному сопоставлению отломков, так как при отсутствии этого репозиция будет неустойчивой и может произойти последующее смещение даже при хорошо наложенной гипсовой повязке. Противовытяжение достигается наложением тяги на переднюю сторону нижней части плеча как раз над локтем с прикреплением ее к крючку на стене. Если пальцы больного влажны и скользят, то их покрывают липким пластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Вытяжение осуществляют захватом одной рукой большого пальца больного, а других его пальцев - другой рукой хирурга. Вытяжение продолжают до тех пор, пока рентгенологическое исследование покажет, что достигнуто правильное сопоставление, и пока не будет наложена гипсовая повязка. Гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до плечевого сустава через петлю наложенного вытяжения и вверх по задней поверхности плеча (рис. 238, 239).

Рис. 238. Репозиция и иммобилизация перелома диафизов костей предплечья. Сильное вытяжение при одновременном противовытяжении, осуществляемом с помощью матерчатой петли. При репозиции накладывается гипсовая лонгета, фиксированная круговыми гипсовыми бинтами.

Рис. 239. Законченная гипсовая повязка при переломе костей предплечья. Хирург проверяет, нет ли сгибательной контрактуры пальцев, являющейся признаком ишемии мышц под влиянием тугой гипсовой повязки.

После затвердевания гипсовой повязки петлю снимают, но ватную прокладку впереди локтевого сустава оставляют и гипсовую повязку дополняют наложением круговых гипсовых бинтов. Во время засыхания гипсовой повязки производят легкое давление на переднюю и заднюю части поверхности предплечья, чтобы в разрезе гипсовая повязка была не круглой, а овальной. Таким образом обеспечивают отделение костей друг от друга межкостной связкой. Не рекомендуется производить вдавление гипса между костями надавливанием пальцами или вбинтовыванием деревянных втулок по поверхности гипса до затвердения, так как это влечет за собой образование пролежней.

Последующее лечение

После затвердения гипсовой повязки снова делают рентгеновский снимок, и если остается хотя бы малейшее угловое искривление, то осуществляют корригирование вставлением клинышка в гипс. Даже при наложении гипсовой повязки без прокладки имеется некоторая опасность дальнейшего смещения отломков. Этого можно избежать, если добиться точной репозиции вначале, сменить гипсовую повязку через 2-3 недели после спадения отека конечности и повторно исследовать рентгенологически каждые 2-3 недели в течение первых 2 месяцев. При наличии начинающегося повторного смещения требуется смена гипсовой повязки. Принимая все эти меры предосторожности, можно избежать фиксации отломков проволокой выше и ниже уровня перелома и последующей иммобилизации гипсовой повязкой.

Кровообращение в пальцах и фолькманновская контрактура. В течение нескольких первых дней после перелома конечности придают возвышенное положение; пальцы должны быть обращены к потолку. Это имеет целью уменьшить до минимума реактивный отек. Упражнения пальцев и плечевого сустава начинают сразу и проводят регулярно в течение всей иммобилизации. На кровообращение в пальцах и их движения должно быть обращено особое внимание, так как ишемическая контрактура мышц предплечья осложняет переломы костей предплечья и повреждения локтевого сустава. При наличии цианоза, бледности пальцев или ограничения пассивного разгибания вследствие контрактуры сгибательных мышц гипсовую повязку немедленно продольно разрезают по передней поверхности лучезапястного сустава и выше локтевого сустава. Ее можно наложить снова через несколько дней после того, как исчезнет опасность нарушения кровообращения.

Продолжительность иммобилизации

Переломы лучевой и локтевой костей у детей обычно срастаются через 6 недель. У взрослых иммобилизация должна быть продолжена не менее чем на 10 недель. Короткий период иммобилизации, рекомендуемый некоторыми травматологами при переломах предплечья, является причиной несрастания костей. При переломе на границе средней и нижней трети локтевой кости было бы неправильным снимать гипсовую повязку до подтверждения ясного срастания рентгенограммой. На этом уровне медленное срастание наблюдается часто в связи с нарушением кровоснабжения дистального фрагмента. При достаточной продолжительности иммобилизации несрастания костей можно избежать.

Полноценная гипсовая повязка

Ни в какой стадии заживления перелома гипсовая повязка не должна укорачиваться до уровня локтевого сустава. Короткая гипсовая повязка, наложенная только на предплечье, не предупреждает ротационных натяжений при переломах локтевой кости. В самом деле, ограничение движений в нижнем и допущение их в верхнем луче-локтевом сочленении создают возможность резкого увеличения ротационных натяжений в месте перелома.

Короткая гипсовая повязка или кожаная шина, наложенная на предплечье, опаснее, чем полное отсутствие гипсовой повязки.

Лечение переломов предплечья в положении разгибания локтевого сустава

Как правило, переломы костей предплечья иммобилизуют в положении сгибания локтя под прямым углом. При переломе в верхней трети предплечья такое положение может вызвать смещение кзади под углом, ибо конечность имеет тенденцию к сгибанию в месте перелома, как и в локтевом суставе. Угловое искривление может развиться только после исчезновения отека конечности - через 10-14 дней после репозиции. Переломы на этом уровне более легко поддаются лечению в положении разгибания локтевого сустава, после чего накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до подмышечной впадины. Положение полного разгибания локтевого сустава может быть применено для каждого перелома предплечья с угловым искривлением кзади, которое трудно предупредить.

После снятия гипсовой повязки не представляет трудности полное восстановление движений в локтевом суставе.

Оперативная репозиция перелома диафиза костей предплечья

Если не удается добиться точного сопоставления отломков после ручной репозиции, то хирург, обладающий достаточным опытом, не должен колебаться перед применением оперативной репозиции. Крайне важно достичь точного сопоставления и восстановления нормальной длины обеих костей предплечья. Если перелом срастается с угловым искривлением или нахождением одного отломка на другой так, что одна кость будет короче другой, то это вызовет ограничение радиоульнарных движений. Во многих случаях необходимо обнажить только одну кость. Локтевую кость обнажают разрезом там, где она ближе всего подходит к коже, лучевую - в двух нижних третях диафиза передне-боковым разрезом. Разгибатели лучезапястного сустава m. extensor carpi radialis longus и brevis и m. brachio - radialis отводят кзади. В верхней трети надо действовать особенно осторожно, чтобы не повредить задний межкостный нерв. Делают передний разрез с наружной стороны двуглавой мышцы, продолжая его вниз в направлении бугорка лучевой кости, где m. supinator отделяют от кости и отводят кнаружи вместе с нервом, находящимся в ее толще. Недостатком такого разреза является возможность образования сращений впереди локтевого сустава, но все же он является наиболее безопасным оперативным доступом для верхней трети луча. При хорошей репозиции перелома фрагменты хорошо держатся один на другом и внутренней фиксации не требуется. При неустойчивости отломков прибегают к костной пластике или фиксации винтом.

Луче-локтевой синостоз вследствие перекрестного срастания

При недостаточной тщательности оперативного вмешательства, производимого одновременно на обеих костях предплечья, возможно их неправильное срастание. Такое осложнение возникает при небрежном наложении швов на надкостницу. При переломе обеих костей поднадкостничные гематомы соединяются между собой и образуется костный мост между костями, ограничивающий радио-ульнарные движения. Этого можно избежать, ограничивая оперативное вмешательство одной костью. При необходимости обнажения двух костей следует делать отдельные разрезы на каждой стороне конечности, обращая особое внимание на тщательность сшивания надкостницы. При уже образовавшемся межкостном сращении операция восстановления радио-ульнарных движений должна быть отложена до тех пор, пока не произойдет полной консолидации кости и полного рассасывания гематомы. Тогда удаляют мостик между костями и между ними прокладывают мышечный лоскут.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >