СМЕЩЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА ЭПИФИЗА ПЛЕЧА

До 18-летнего возраста, когда происходит слияние внутреннего надмыщелка с плечом, эпифизарная линия надмыщелка остается слабым звеном в сгибательной системе предплечья. Отрыв эпифиза вследствие натяжения прикрепления общих сгибателей при вальгусном натяжении локтевого сустава является одним из наиболее распространенных повреждений у подростков.

Клинические виды перелома внутреннего надмыщелка

Рис. 228. Четыре степени смещения внутреннего надмыщелка.

  1. наименее серьезное повреждение - отделение эпифиза с минимальным смещением без разрыва внутренней связки локтевого сустава;
  2. если натяжение более форсировано, отломок отталкивается книзу до уровня суставной линии, внутренняя боковая связка растягивается или разрывается и одновременно наблюдается травматический синовит сустава;
  3. при более значительном вальгусном натяжении происходит отрыв кости и разрыв связки. Сустав сразу раскрывается с внутренней стороны и, после того как локтевая и плечевая кости устанавливаются в прежнем соотношении, фрагмент отломанного эпифиза оказывается включенным между ними;
  4. при продолжающемся и усиливающемся вальгусном натяжении наблюдается четвертая степень смещения - отрыв надмыщелка сопровождается полным вывихом кнаружи локтя.

При вправлении вывиха может произойти вклинение оторванного эпифиза в сустав и четвертый вид смещения переходит в третий вид.

Степень смещения внутреннего надмыщелка является показателем степени растяжения всех структур внутренней стороны сустава, в том числе локтевого нерва. С увеличением смещения повышается частота травматических невритов локтевого нерва. Полное смещение кнаружи локтя или подвывих с включением надмыщелка в сустав почти всегда сопровождаются полным или частичным параличом локтевого нерва. Происходят не только растяжение и разрыв нерва; могут выявиться ушиб и перекрут его. Описан случай смещения нерва вместе с фрагментом кости в сустав. Лечение при смещении внутреннего надмыщелка. Оперативное вмешательство не показано при первых двух видах смещения внутреннего надмыщелка. Костный фрагмент может оказаться оттянутым от его ложа, и травматическая гематома в мягких тканях в дальнейшем приведет к фиброзным сращениям. Таким образом, общие сгибатели образуют новые прикрепления к плечу посредством рубцовой ткани, которая окружает отделившийся костный фрагмент, как сесамовидную косточку. Локтевой сустав приобретает такую же устойчивость, как при костном сращении. Наиболее важным моментом терапии в таких случаях является лечение сопутствующего травматического синовита. Обеспечивают покой для сустава в положении сгибания повязкой с воротником и манжетой. Движения восстанавливают медленно и осторожно активными упражнениями. Часто лишь через несколько месяцев восстанавливается полное разгибание. Форсированные движения могут привести к постоянному ограничению подвижности.

Диагностика вклинения надмыщелка в сустав

не представляет трудности, несмотря на выраженную припухлость и отек сустава, наличие кровоподтека с внутренней стороны. При сравнении локтевого сустава со здоровой стороной становится ясно, что надмыщелок не занимает своего обычного места. При наличии жалоб на покалывание или онемение в области иннервации локтевого нерва (внутренняя сторона пальцев и кисти) диагноз становится совершенно ясным, что подтверждается и рентгенограммой. У каждого человека в возрасте от 7 до 17 лет имеется самостоятельный центр оссификации в области внутреннего надмыщелка. При отсутствии в данном месте его надо искать на внутренней стороне сустава. На рентгенограмме центр оссификации перекрывает тень от trochlea или же находится между ней и локтевым отростком. Фрагмент может быть повернут к одной стороне или вовсе перевернут (рис. 229).

Рис. 229. Вклинение эпифиза внутреннего мыщелка в локтевой сустав. Рентгенограмма до и после оперативного вправления (1) Срастание фиброзное, но движения и сила нормальны (2).

Лечение вклинения надмыщелка

Необходимо произвести удаление фрагмента с внутренней стороны сустава, иначе могут развиться значительные п постоянные ограничения движения, смещение же локтевого нерва может препятствовать излечению паралича. При свежих повреждениях фрагмент должен быть репонирован ручной или оперативной репозицией. При старых повреждениях фрагмент следует удалить.

Оперативная репозиция

Производят небольшой разрез с внутренней стороны локтевого сустава. Сразу же после разделения глубокой фасции обнаруживается, что внутренняя поверхность плечевой кости в месте отрыва надмыщелка обнажена в связи с тем, что мышцы и фасции, покрывающие ее, оттянуты к внутренней стороне сустава. Нетрудно оттянуть крючком мышцы и вместе с ними надмыщелок кнаружи. Через мягкие ткани кость подшивают на ее ложе одним-двумя кетгутовыми швами. Ради профилактики повреждения суставного заворота нет надобности прикреплять фрагмент к диафизу гвоздем или другим металлическим креплением. В таких случаях можно рекомендовать перемещение локтевого нерва на переднюю сторону. Это ускоряет восстановление нерва при парезе и параличе и предупреждает развитие вторичного неврита, обусловленного неправильностями и шероховатостями заднего мыщелкового желобка.

Ручную репозицию надмыщелка

производят в свежих случаях. Вальгусную деформацию слегка усиливают отведением предплечья, что открывает внутреннюю сторону локтевого сустава. Предплечье сильно супинируют, кисть и пальцы разгибают, вследствие чего происходит натяжение сгибательной группы мышц, локоть разгибается и можно иногда почувствовать как отломок надмыщелка выскальзывает из сустава. После этого локоть сгибают немного больше прямого угла и иммобилизуют повязкой с воротником и манжетой. Если манипуляцию производят осторожно, то опасность увеличения травмы локтевого нерва невелика.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >